venerdì 15 maggio 2020

...malattia orfana


(immagine dal web)

Il sito di Orphanet è scientificamente riconosciuto a livello internazionale, e punto di riferimento per le malattie rare cosiddette “orfane”, patologie spesso e volentieri dimenticate dalla comunità scientifica. Malattie rare, che in realtà così rare non sono. Il problema di fondo è che non conoscendole così bene, non vengono diagnosticate facilmente e i pazienti che ne sono affetti girano per anni da un medico all’altro, sottoponendosi inutilmente a una miriade di esami inutili e costosi.
Ci vogliono molti più medici curiosi di sapere e pronti a mettersi in gioco, medici che si prendono il tempo per ascoltare il paziente e approfondire ogni dettaglio. Su questo dobbiamo puntare.
Per quanto riguarda la nevralgia del pudendo, alcuni studi parlano addirittura di una incidenza che va dall’11 al 16% della intera popolazione. La vogliamo ancora chiamare malattia rara? Noi diremmo piuttosto che si tratta di un problema molto grave, che incide pesantemente sulla qualità di vita di queste persone e ne preclude in molti casi la capacità lavorativa.
Bisogna parlarne! Bisogna parlarne affinché le patologie che coinvolgono la zona genitale non siamo considerate un tabù, e finiscano per alimentare universi fantasmatici di pazienti e psicoterapeuti. Parlarne, parlarne, parlarne, attribuendo ai sintomi la loro dignità di malattia ed al dolore la dignità di essere ascoltato. Mai più imbarazzo come ostacolo al paziente quando si trova davanti il proprio medico curante. Non c’è nulla di male nell’esporre un problema di salute, qualsiasi sede esso prediliga.
 
Nevralgia del pudendo      

Descrizione della malattia
Si tratta di un malattia neuropatica periferica acquisita, caratterizzata da un dolore neuropatico cronico che coinvolge l’area sensoriale del nervo pudendo (dal clitoride all’ano o dal pene all’ano), aggravata dalla posizione seduta, e per cui, nella maggior parte dei casi,  non si è trovata nessuna causa evidente sul nervo, né da studi di imaging né da test di neurofisiopatologia. E’ spesso associata a disfunzione pelvica.

Riassunto


Epidemiologia
La prevalenza della Nevralgia del pudendo (NP) non è nota. Si segnala una prevalenza femminile, con un rapporto donna/uomo di 6:4.

Descrizione clinica
La NP si presenta solitamente attorno ai 50-70 anni, e si manifesta con un dolore neuropatico di intensità variabile nell’area perineale. La sensazione descritta è di un dolore intenso, acuto e urente, spesso associato a intorpidimento/perdita di sensibilità della zona interessata.
Sono comunemente riportate sensazioni di corpi estranei rettali o vaginali (simpatalgia).
Il dolore è unilaterale o spesso mediale, è più intenso durante il giorno, quando si è in posizione seduta o si indossano capi attillati. Il dolore è spesso associato con una maggiore sensibilizzazione della pelvi, che spiegherebbe i problemi urinari (polliacuria, disuria), anorettali (dischezia, aumento del dolore durante il movimento intestinale), sessuali (dispareunia, intolleranza al contatto vulvare, aumento del dolore post-coitale, eccitazione genitale persistente, disfunzione erettile) così come di dolore miofasciale nei glutei. Comune pure la concomitanza della sciatica e dolore lombare miofasciale.

Esistono molteplici forme di NP: benigna, regressiva, in evoluzione, con episodi di forti bruciori, stabile, e forme molto debilitanti con sintomi di progressivo aggravamento.

Eziologia
Il nervo pudendo può essere compresso o intrappolato nei legamenti posteriori della pelvi (composto dai legamenti sacrotuberosi e sacrospinali), o nel canale di Alcock (a seguito della scissione dell'aponeurosi muscolare dell'otturatore). C’è anche la possibilità di un intrappolamento prossimale a livello del canale sub-piriforme e intrappolamento distale del nervo dorsale del clitoride / pene a livello del canale sub-pubico. Altre cause della nevralgia del pudendo possono includere difficoltà correlate al parto (dovute a eccessivo stiramento), trauma, operazioni chirurgiche, postumi di terapie radiologiche, attività ciclistica intensa, deviazione spinale, fratture scheletriche al livello della pelvi, o tumori. In questi casi, è probabile che il dolore sia permanente e che la posizione seduta non abbia poco o nessun effetto su di esso. In molti casi, non vi è correlazione tra una causa e il dolore.

Metodi diagnostici
I criteri diagnostici (criteri di Nantes) per la NP includono la presenza di dolore nell’area interessata dal nervo pudendo, che peggiora durante la seduta, senza nessun danno sensoriale oggettivo, che non provoca risvegli notturni, e che viene alleviata con l’anestesia mediante blocco del nervo pudendo. La risonanza magnetica consente di classificare la NP in base al sito di intrappolamento: tipo I, nella incisura sciatica; tipo II, colonna vertebrale ischiatica e legamento sacro iliaco; tipo IIIa, muscolo otturatore interno; tipo IIIb, i muscoli otturatori interni e piriformi e tipo IV, i rami distali del nervo pudendo. La diagnosi è strettamente clinica e nessun ulteriore esame può validare la diagnosi con certezza. Test di imaging possono rivelarsi necessari per escludere eventuali altre diagnosi (RM pelvica e lombosacrale, endoscopia, controllo delle infezioni, ecc.). I risultati normali di imaging non escludono una diagnosi di NP.

Diagnosi differenziate
Le diagnosi differenziate includono neuropatie del nervi circostanti (ilio-inguinale, genito-femorale, cluneale-inferiore/nervo perforante cutaneo), coccigodinia (vista la localizzazione del dolore che si proietta nell’ano e nel retto, si aggrava nella posizione seduta) e sindromi miofasciali dei muscoli profondi dei glutei (piriformi, muscolo otturatore interno, elevatore dell’ano). Patologie dermatologiche infiammatorie (psoriasi, lichene sclerotrofico vulvare) devono essere eliminate in modo sistematico. Quando il dolore non è innescato dalla posizione seduta, ma piuttosto dai rapporti sessuali, si dovrebbe considerare la vestibulodinia. Uretralgia cronica isolata o sindrome del dolore vescicale possono anche essere valutati quando il dolore perineale varia con la minzione.

Gestione e trattamento
La gestione include il trattamento del dolore neuropatico con una terapia a base di anti-depressivi (amitriptilina a basse dosi o duloxetina) o anti-epilettici (pregabalin, gabapentin) e stimolazione del nervo percutaneo tibiale posteriore. Fisioterapia, osteopatia e psicoterapia di breve durata vengono pure proposte come soluzione di prima linea.
Gli effetti di infiltrazioni di anestetico sul nervo pudendo sono limitati e gli effetti terapeutici nel medio e lungo termine non sono stati dimostrati. Nelle forme refrattarie a ogni trattamento, la decompressione chirurgica del nervo pudendo è risultata efficace (la via trans-gluteale è il solo intervento la cui efficacia è stata provata). Nei casi in cui questi interventi si rivelino inefficaci, si può proporre l’impianto di un neuro-stimolatore da situarsi a livello del conus medullaris o sulle radici sacrali o a livello del nervo pudendo.

Prognosi
La NP influisce notevolmente sulla qualità della vita, ma non ha alcun effetto sull'aspettativa di vita.


Expert reviewer(s):  Dr Amélie LEVESQUE - Last update: April 2020
Vedi versione integrale in inglese al sito:

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