...sempre di dolore neuropatico e le poche certezze sui farmaci biologici

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"Dolore neuropatico, nessuna certezza di efficacia dei farmaci biologici

Mercoledi 1 Giugno 2022 EV

Una revisione sistematica ha rilevato che esiste una certezza molto bassa delle prove a sostegno dell'uso di trattamenti biologici iniettabili per il dolore neuropatico. Questi risultati sono stati pubblicati su Pain Medicine.

Una revisione sistematica ha rilevato che esiste una certezza molto bassa delle prove a sostegno dell'uso di trattamenti biologici iniettabili per il dolore neuropatico. Questi risultati sono stati pubblicati su Pain Medicine.

Il dolore neuropatico è una condizione complessa che può essere refrattaria alla gestione convenzionale e può causare sofferenza persistente nei pazienti. Gli attuali trattamenti farmacologici possono fornire un sollievo sintomatico temporaneo; tuttavia, il meccanismo di queste terapie non affronta la causa sottostante del dolore neuropatico.

L'uso di farmaci biologici iniettabili per il dolore neuropatico ha molteplici meccanismi proposti per l'analgesia, tra cui l'attenuazione dei processi infiammatori mediati, l'arresto o il ritardo del processo degenerativo, l'inibizione delle vie apoptotiche e l'aumento della sopravvivenza e del recupero dei nervi feriti e illesi.

I ricercatori della Mayo Clinic hanno cercato nei database pubblicazioni fino a novembre 2020 di studi che valutassero la terapia biologica per il trattamento del dolore neuropatico. L'outcome primario era la riduzione del dolore e gli esiti secondari erano il miglioramento funzionale e la sicurezza.

Un totale di 14 studi hanno esaminato le terapie con plasma ricco di piastrine (PRP) e 10 studi sulle terapie con cellule staminali mesenchimali (MSC) per il trattamento del dolore neuropatico cronico, lesione del midollo spinale, neuropatia periferica diabetica, cicatrici dolorose, nevralgia del pudendo, nevralgia del trigemino e sindrome del tunnel carpale.

Il trattamento con PRP per la sindrome del tunnel carpale è stato valutato da 10 studi. Uno studio non ha riscontrato miglioramenti nei punteggi del Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTSQ) a 10 settimane rispetto ai controlli.

Un altro studio ha riscontrato un miglioramento più modesto dei punteggi VAS (p=0.018) e dei punteggi di gravità BCTSQ (p=0.045) a 6 mesi. C'erano più prove a sostegno del PRP per il miglioramento dei punteggi della funzione BCTSQ (p=0.001) o dei punteggi delle disabilità rapide del braccio, della spalla e della mano (Q-DASH) (p=0.011) in 2 studi, ma un terzo ha riscontrato meno prove per il miglioramento del punteggio della funzione BCTQ (p=0.044).

Nel dolore neuropatico periferico, il PRP perineurale in più posizioni nervose ha migliorato i punteggi della scala analogico visiva (VAS) a 6 mesi (p<0.001) e un altro studio ha identificato un miglioramento dei sintomi del dolore in 39 su 45 pazienti.

Per la lesione del midollo spinale, 1 studio ha riportato una riduzione significativa della VAS 10 mesi dopo la somministrazione di MSC derivata dal midollo osseo autologo (p=0.003). Un altro studio ha riportato un miglioramento dell'indice di valutazione del dolore a 1 anno dopo la somministrazione di MSC derivate da tessuti allogenici del cordone ombelicale.

Nella retinopatia diabetica, la terapia con cellule staminali autologhe derivate dal midollo osseo ha dimezzato i punteggi del Toronto Clinical Scoring System (TCSS) a 36 mesi (p<0.001) e in un altro studio, il TCSS è migliorato di almeno 2 punti in più riceventi di cellule staminali a 3 anni (84% vs 43%; p<0.001).

Utilizzando il tessuto adiposo autologo per il lipofilling del nervo pudendo, 10 pazienti su 15 avevano punteggi VAS migliorati (p<0.001) e punteggi 36 (SF-36) in forma abbreviata (p<0.01) a 1 anno. Allo stesso modo, 5 su 9 pazienti con dolore neuropatico del trigemino che hanno ricevuto una frazione vascolare stromale autologa di derivazione adiposa hanno riportato un miglioramento dei punteggi della scala di valutazione numerica a 6 mesi (p=0.018).

Non sono stati segnalati problemi di sicurezza in questa revisione sistematica; tuttavia, gli autori della revisione hanno sottolineato che la proliferazione e differenziazione incontrollata delle MSC ha il potenziale per portare alla generazione di tumori.

Nel complesso, la qualità delle prove era molto bassa a causa del rischio di bias, bias di pubblicazione, imprecisione e incoerenza.

Questa revisione sistematica non è stata in grado di trarre conclusioni definitive sull'uso di terapie biologiche per il trattamento delle condizioni del dolore neuropatico.

"Ciò che colpisce dell'attuale revisione è il gran numero complessivo di studi che indagano sull'uso dei farmaci biologici per il dolore neuropatico, in particolare quelli che valutano l'uso del PRP per la sindrome del tunnel carpale, ma a causa del disegno dello studio e del rischio di bias, sussiste un'incapacità di trarre conclusioni definitive sull'efficacia di queste terapie per condizioni di dolore neuropatico", hanno osservato gli autori dello studio.

Gli autori notano che, sulla base della qualità delle attuali prove disponibili, l'uso di farmaci biologici per il dolore neuropatico non dovrebbe essere considerato come un'alternativa standard alla terapia standard di cura.

Michael Bies et al., Injectable Biologics for Neuropathic Pain: A Systematic Review Pain Med  2022 Apr 28;pnac066. “

Articolo originale: qui.

...facciamo il punto sul dolore neuropatico

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"Dolore neuropatico, una review fa il punto su malattie ad esso collegate e possibili terapie

Venerdi 3 Giugno 2022 - Emilia Vaccaro

Il dolore neuropatico è definito come una condizione dolorosa causata da lesioni o malattie neurologiche. A volte, i disturbi neurologici possono anche essere associati al dolore neuropatico, che può essere difficile da gestire. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Cureus ha fatto il punto della situazione su come si manifesta il dolore neuropatico in varie patologie neurologiche e su quali trattamenti ad oggi hanno mostrato di essere efficaci.

Il dolore neuropatico è definito come una condizione dolorosa causata da lesioni o malattie neurologiche. A volte, i disturbi neurologici possono anche essere associati al dolore neuropatico, che può essere difficile da gestire. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Cureus ha fatto il punto della situazione su come si manifesta il dolore neuropatico in varie patologie neurologiche e su quali trattamenti ad oggi hanno mostrato di essere efficaci.

Il dolore neuropatico colpisce circa il 3-17% della popolazione generale ed è caratterizzato da aspetti positivi (sensazione extra percepita dal paziente, come dolore, parestesie, intorpidimento e formicolio) e negativi (perdita di funzioni sensoriali, deficit motori e cognitivi).

La neuropatia può far parte di sindromi dolorose miste e può essere una componente del dolore cronico. I soliti analgesici efficaci nel trattamento del dolore nocicettivo possono essere inefficaci nel dolore neuropatico.

Il dolore neuropatico è stato definito come conseguenza di alcune disfunzioni endocrine (ad esempio, neuropatia diabetica periferica dolorosa), infezioni virali (ad esempio, nevralgia posterpetica), traumi (ad esempio, lesione del midollo spinale) e come effetto emergente dal trattamento (ad esempio, neuropatia periferica indotta da chemioterapia), tra gli altri.

Il dolore neuropatico cronico è associato a disfunzioni, disabilità, depressione, disturbi del sonno e ridotta qualità della vita.

La diagnosi precoce può aiutare a migliorare i risultati e il controllo del dolore può essere un fattore importante nel ripristino della funzione. Esistono più di 100 diversi tipi di neuropatie periferiche e quelle che coinvolgono i neuroni sensoriali possono provocare sintomi dolorosi.

Una diagnosi accurata della neuropatia periferica è essenziale per il controllo del dolore.

Ulteriori esempi sono rappresentati dalla neuropatia del glutine, che è una manifestazione extraintestinale della sensibilità al glutine e si presenta come una forma di neuropatia periferica; in questi casi insoliti, la neuropatia può essere gestita con la dieta.

Il dolore neuropatico è stato collegato all'infezione da CoronaVirus (COVID) sia durante l'infezione acuta che, come sindrome, post-virale nota come long COVID.

In quest'ultimo caso, il dolore neuropatico si riferisce alla risposta dell'ospite al virus. Tuttavia, il dolore neuropatico può verificarsi dopo qualsiasi malattia critica ed è stato osservato come parte di una sindrome successiva al ricovero in terapia intensiva.

Il dolore neuropatico è stato anche associato a cancro o disturbi neurologici come la sclerosi multipla.  La sclerosi multipla (SM) può causare sintomi dolorosi cronici centralizzati a causa di danni ai nervi.

Altre sindromi da dolore neuropatico cronico possono verificarsi sotto forma di dolore post-ictus, dolore da lesione del midollo spinale e altre sindromi dolorose centrali.

Il dolore neuropatico può essere facilmente classificato come periferico o centrale. Il dolore neuropatico periferico include dolore post-amputazione (a volte chiamato "dolore dell'arto fantasma"), nevralgia del trigemino, radicolopatia dolorosa, polineuropatia dolorosa, nevralgia posterpetica (inclusa la forma ottica), neuropatia periferica e dolore da lesione dei nervi periferici.

Il dolore neuropatico centrale comprende dolore post-ictus, dolore neuropatico associato a lesione del midollo spinale e sindromi dolorose centrali coinvolte nella sclerosi multipla.

La diagnosi rapida aiuta a garantire risultati ottimali e il controllo neuropatico nei pazienti con condizioni neurologiche si basa sul sollievo sintomatico di solito attraverso una terapia farmacologica multimodale.

Come regola pratica, gli approcci di prima linea includono gabapentinoidi, antidepressivi triciclici e inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), tuttavia, gli oppioidi, la lidocaina o la capsaicina topici e persino la tossina botulinica possono essere considerati terapie di seconda o terza linea.

Per il dolore neuropatico localizzato, alcuni suggeriscono il cerotto alla lidocaina come trattamento di prima linea, ma va notato che gli anticonvulsivanti e gli antidepressivi sono supportati da linee guida basate sull'evidenza, mentre i cerotti alla lidocaina sono supportati dai dati di studi randomizzati e controllati.

La terapia farmacologica che influenza la sensibilizzazione periferica includerebbe capsaicina, anestetici locali e TCA. La terapia farmacologica per il dolore associato alla sensibilizzazione centrale includerebbe ligandi α2δ (gabapentinoidi), TCA, oppioidi e tramadolo.

In alcuni casi, è efficace mirare alla modulazione del dolore discendente utilizzando SNRI, TCA, oppioidi o tramadolo.

Più recentemente, la tossina botulinica è stata utilizzata per trattare alcuni casi di dolore neuropatico; agisce inibendo i mediatori pro-infiammatori e i neurotrasmettitori periferici dai nervi sensoriali.

Il primo passo nella gestione del dolore neuropatico cronico consiste nell'iniziare il trattamento con uno o più degli agenti di prima linea (gabapentinoidi, SNRI e TCA) e monitorare la risposta del paziente. Se il paziente ha un adeguato sollievo dal dolore e tollera il farmaco, allora quel regime può continuare e il team clinico dovrebbe monitorare il paziente per assicurarsi che gli effetti siano durevoli. Se il sollievo dal dolore è parziale, è necessario aggiungere un altro farmaco di prima linea per vedere se ci sono ulteriori miglioramenti. Se il paziente non ottiene alcun sollievo dal dolore, il trattamento deve essere interrotto e deve essere utilizzato un altro trattamento di prima linea.

Ci possono essere casi in cui tutte le opzioni di prima linea, in monoterapia o in combinazione, non riescono a fornire un'analgesia adeguata. In questi casi, il trattamento dovrebbe passare ad approcci di seconda linea (tramadolo) e, se questi non sono efficaci, a trattamenti di terza linea. In alcuni casi, può essere opportuno rivolgersi a uno specialista del dolore o a un neurologo.

È stato pubblicato un algoritmo di trattamento che mostra la progressione graduale di vari approcci; la terapia di combinazione è spesso appropriata per il trattamento del dolore neuropatico.

I nuovi agenti in cantiere per il trattamento del dolore neuropatico sono pochi. Includono bloccanti del sodio selettivi per sottotipo (antagonisti NaV1.7), un nuovo antagonista dell'angiotensina-II (EMA 401), antagonisti del sottotipo 1 (TRPV-1) del recettore transitorio vanilloide potenziale (TRPV) e antagonisti del fattore di crescita nervoso (NGF).

Dimos-Dimitrios Mitsikostas et al., Neuropathic Pain in Neurologic Disorders: A Narrative Review. Cureus. 2022 Feb; 14(2): e22419."

Leggi articolo originale: qui.

Vedi anche: qui.

…vocabolario del dolore – no. 1

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Allodinia:        dolore dovuto a uno stimolo che di solito non provoca dolore, (esempio: dolore a una semplice una carezza, o al contatto con gli indumenti). Sintomo importante nei pazienti con dolore neuropatico. Osservato in varie neuropatie periferiche e disturbi del dolore centrale.

L'allodinia può essere sostanzialmente di due tipi:

1.Allodinia superficiale che si manifesta a livello di cute e mucose; quindi, il dolore percepito è, appunto, un dolore di tipo superficiale. Questo tipo di allodinia può differenziarsi in:

- 1a. Allodinia meccanica, provocata da stimoli meccanici non nocicettivi, quindi che normalmente non provocano dolore.  A sua volta, questa forma di allodinia può suddividersi in allodinia meccanica statica (quando è provocata da una leggera pressione esercitata sulla cute) o dinamica (quando è causata da un lieve sfregamento della stessa cute).
- 1b. Allodinia termica, provocata da stimoli termici, caldi o freddi che siano, anch'essi non nocicettivi.

2. Allodinia profonda che viene percepita, appunto, nei tessuti più profondi e a livello viscerale.

L'allodinia è il risultato di una disfunzione di elaborazione del dolore nel sistema nervoso chiamata sensibilizzazione centrale.

Il meccanismo che sta alla base dell'insorgenza dell'allodinia non è ancora stato identificato con esattezza ed è tuttora oggetto di studi e dibattiti, anche se il fatto che vi sia un coinvolgimento sia dei nocicettori, sia dei meccanocettori presenti in tutto l'organismo, è ormai una certezza.
Ad ogni modo, solitamente, l'allodinia non costituisce una patologia in sé, ma rientra nel quadro sintomatologico di una malattia o di altre condizioni patologiche di base, quali per esempio la sindrome fibromialgica, la sclerosi multipla, l’ emicrania, la sindrome dolorosa complessa, la nevralgia post-erpetica, la nevralgia del trigemino, la neuropatia periferica.