...facciamo il punto sul dolore neuropatico

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"Dolore neuropatico, una review fa il punto su malattie ad esso collegate e possibili terapie

Venerdi 3 Giugno 2022 - Emilia Vaccaro

Il dolore neuropatico è definito come una condizione dolorosa causata da lesioni o malattie neurologiche. A volte, i disturbi neurologici possono anche essere associati al dolore neuropatico, che può essere difficile da gestire. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Cureus ha fatto il punto della situazione su come si manifesta il dolore neuropatico in varie patologie neurologiche e su quali trattamenti ad oggi hanno mostrato di essere efficaci.

Il dolore neuropatico è definito come una condizione dolorosa causata da lesioni o malattie neurologiche. A volte, i disturbi neurologici possono anche essere associati al dolore neuropatico, che può essere difficile da gestire. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Cureus ha fatto il punto della situazione su come si manifesta il dolore neuropatico in varie patologie neurologiche e su quali trattamenti ad oggi hanno mostrato di essere efficaci.

Il dolore neuropatico colpisce circa il 3-17% della popolazione generale ed è caratterizzato da aspetti positivi (sensazione extra percepita dal paziente, come dolore, parestesie, intorpidimento e formicolio) e negativi (perdita di funzioni sensoriali, deficit motori e cognitivi).

La neuropatia può far parte di sindromi dolorose miste e può essere una componente del dolore cronico. I soliti analgesici efficaci nel trattamento del dolore nocicettivo possono essere inefficaci nel dolore neuropatico.

Il dolore neuropatico è stato definito come conseguenza di alcune disfunzioni endocrine (ad esempio, neuropatia diabetica periferica dolorosa), infezioni virali (ad esempio, nevralgia posterpetica), traumi (ad esempio, lesione del midollo spinale) e come effetto emergente dal trattamento (ad esempio, neuropatia periferica indotta da chemioterapia), tra gli altri.

Il dolore neuropatico cronico è associato a disfunzioni, disabilità, depressione, disturbi del sonno e ridotta qualità della vita.

La diagnosi precoce può aiutare a migliorare i risultati e il controllo del dolore può essere un fattore importante nel ripristino della funzione. Esistono più di 100 diversi tipi di neuropatie periferiche e quelle che coinvolgono i neuroni sensoriali possono provocare sintomi dolorosi.

Una diagnosi accurata della neuropatia periferica è essenziale per il controllo del dolore.

Ulteriori esempi sono rappresentati dalla neuropatia del glutine, che è una manifestazione extraintestinale della sensibilità al glutine e si presenta come una forma di neuropatia periferica; in questi casi insoliti, la neuropatia può essere gestita con la dieta.

Il dolore neuropatico è stato collegato all'infezione da CoronaVirus (COVID) sia durante l'infezione acuta che, come sindrome, post-virale nota come long COVID.

In quest'ultimo caso, il dolore neuropatico si riferisce alla risposta dell'ospite al virus. Tuttavia, il dolore neuropatico può verificarsi dopo qualsiasi malattia critica ed è stato osservato come parte di una sindrome successiva al ricovero in terapia intensiva.

Il dolore neuropatico è stato anche associato a cancro o disturbi neurologici come la sclerosi multipla.  La sclerosi multipla (SM) può causare sintomi dolorosi cronici centralizzati a causa di danni ai nervi.

Altre sindromi da dolore neuropatico cronico possono verificarsi sotto forma di dolore post-ictus, dolore da lesione del midollo spinale e altre sindromi dolorose centrali.

Il dolore neuropatico può essere facilmente classificato come periferico o centrale. Il dolore neuropatico periferico include dolore post-amputazione (a volte chiamato "dolore dell'arto fantasma"), nevralgia del trigemino, radicolopatia dolorosa, polineuropatia dolorosa, nevralgia posterpetica (inclusa la forma ottica), neuropatia periferica e dolore da lesione dei nervi periferici.

Il dolore neuropatico centrale comprende dolore post-ictus, dolore neuropatico associato a lesione del midollo spinale e sindromi dolorose centrali coinvolte nella sclerosi multipla.

La diagnosi rapida aiuta a garantire risultati ottimali e il controllo neuropatico nei pazienti con condizioni neurologiche si basa sul sollievo sintomatico di solito attraverso una terapia farmacologica multimodale.

Come regola pratica, gli approcci di prima linea includono gabapentinoidi, antidepressivi triciclici e inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), tuttavia, gli oppioidi, la lidocaina o la capsaicina topici e persino la tossina botulinica possono essere considerati terapie di seconda o terza linea.

Per il dolore neuropatico localizzato, alcuni suggeriscono il cerotto alla lidocaina come trattamento di prima linea, ma va notato che gli anticonvulsivanti e gli antidepressivi sono supportati da linee guida basate sull'evidenza, mentre i cerotti alla lidocaina sono supportati dai dati di studi randomizzati e controllati.

La terapia farmacologica che influenza la sensibilizzazione periferica includerebbe capsaicina, anestetici locali e TCA. La terapia farmacologica per il dolore associato alla sensibilizzazione centrale includerebbe ligandi α2δ (gabapentinoidi), TCA, oppioidi e tramadolo.

In alcuni casi, è efficace mirare alla modulazione del dolore discendente utilizzando SNRI, TCA, oppioidi o tramadolo.

Più recentemente, la tossina botulinica è stata utilizzata per trattare alcuni casi di dolore neuropatico; agisce inibendo i mediatori pro-infiammatori e i neurotrasmettitori periferici dai nervi sensoriali.

Il primo passo nella gestione del dolore neuropatico cronico consiste nell'iniziare il trattamento con uno o più degli agenti di prima linea (gabapentinoidi, SNRI e TCA) e monitorare la risposta del paziente. Se il paziente ha un adeguato sollievo dal dolore e tollera il farmaco, allora quel regime può continuare e il team clinico dovrebbe monitorare il paziente per assicurarsi che gli effetti siano durevoli. Se il sollievo dal dolore è parziale, è necessario aggiungere un altro farmaco di prima linea per vedere se ci sono ulteriori miglioramenti. Se il paziente non ottiene alcun sollievo dal dolore, il trattamento deve essere interrotto e deve essere utilizzato un altro trattamento di prima linea.

Ci possono essere casi in cui tutte le opzioni di prima linea, in monoterapia o in combinazione, non riescono a fornire un'analgesia adeguata. In questi casi, il trattamento dovrebbe passare ad approcci di seconda linea (tramadolo) e, se questi non sono efficaci, a trattamenti di terza linea. In alcuni casi, può essere opportuno rivolgersi a uno specialista del dolore o a un neurologo.

È stato pubblicato un algoritmo di trattamento che mostra la progressione graduale di vari approcci; la terapia di combinazione è spesso appropriata per il trattamento del dolore neuropatico.

I nuovi agenti in cantiere per il trattamento del dolore neuropatico sono pochi. Includono bloccanti del sodio selettivi per sottotipo (antagonisti NaV1.7), un nuovo antagonista dell'angiotensina-II (EMA 401), antagonisti del sottotipo 1 (TRPV-1) del recettore transitorio vanilloide potenziale (TRPV) e antagonisti del fattore di crescita nervoso (NGF).

Dimos-Dimitrios Mitsikostas et al., Neuropathic Pain in Neurologic Disorders: A Narrative Review. Cureus. 2022 Feb; 14(2): e22419."

Leggi articolo originale: qui.

Vedi anche: qui.

…un nuovo cerotto per la nevralgia posterpetica

 

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“Dolore da nevralgia posterpetica, un nuovo cerotto di lidocaina all'1.8% migliora aderenza ed efficacia

Venerdi 9 Luglio 2021 Articolo di Emilia Vaccaro

La nevralgia posterpetica (PHN) è associata a dolore da moderato a severo con meccanismi periferici e centrali. Sebbene non esista un chiaro approccio terapeutico di prima linea al controllo del dolore nella PHN, i cerotti alla lidocaina sono spesso usati come monoterapia o come parte di un regime multimodale del dolore. Sono realmente efficaci? Cosa ne pensano pazienti, medici ed infermieri? Un sondaggio su queste popolazioni ha evidenziato limiti e potenzialità e ha dato la spinta allo sviluppo di un nuovo cerotto più leggero, aderente ed efficacia. I risultati sono stati pubblicati su Journal of Anesthesia, Intensive Care, Emergency and Pain Medicine.

La nevralgia posterpetica (PHN) è associata a dolore da moderato a severo con meccanismi periferici e centrali. Sebbene non esista un chiaro approccio terapeutico di prima linea al controllo del dolore nella PHN, i cerotti alla lidocaina sono spesso usati come monoterapia o come parte di un regime multimodale del dolore. Sono realmente efficaci? Cosa ne pensano pazienti, medici ed infermieri? Un sondaggio su queste popolazioni ha evidenziato limiti e potenzialità e ha dato la spinta allo sviluppo di un nuovo cerotto più leggero, aderente ed efficacia. I risultati sono stati pubblicati su Journal of Anesthesia, Intensive Care, Emergency and Pain Medicine.

La nevralgia post-erpetica (PHN) si verifica quando il dolore persiste a seguito di un episodio di fuoco di Sant'Antonio. Questa malattia può causare dolore da moderato a forte, che può essere trattato in diversi modi. La nevralgia posterpetica (PHN) è la più frequentemente complicazione dell'infezione virale da varicella zoster (VZ) riportata (fuoco di Sant'Antonio) con un'incidenza stimata dal 9% al 19%.

La PHN si verifica in genere tra le persone anziane che hanno avuto la varicella più di 20 anni fa ed è destinato a diventare sempre più prevalente con l'invecchiamento della popolazione. Fattori di rischio per la PHN include l'età avanzata, lo stress, la soppressione del sistema immunitario, l'uso di farmaci immunosoppressori, malattie autoimmuni, alcuni tumori solidi, alcune malattie croniche come la malattia polmonare ostruttiva cronica, depressione, trauma fisico recente e recente esposizione al virus VZ.

La PHN è associata a dolore da moderato a grave o molto grave con varie caratteristiche (sordido, pulsante, elettrico, lancinante) e una manifestazione imprevedibile. Dal 30% al 50% delle persone con PHN ha dolore che persiste per un anno o più. Il dolore segue tipicamente il corso del nervo lungo l'eruzione segmentaria acuta della VZ.

Le linee guida per il controllo del dolore associato alla PHN raccomandano i cerotti di lidocaina e agenti sistemici come anticonvulsivanti, antidepressivi triciclici e oppioidi.  La terapia può comportare un singolo agente o una combinazione. Non esiste una prima linea ottimale chiara di trattamento, ma i cerotti alla lidocaina sono tra i farmaci di prima o seconda linea raccomandati e sono spesso parte importante della terapia del dolore multimodale.

Nonostante le numerose opzioni per il controllo del dolore da PHN, l'analgesia rimane subottimale. In effetti, meno della metà di tutti i pazienti affetti da PHN riferisce una riduzione del dolore superiore al 50% con qualsiasi tipo di terapia. Questo crea preoccupazione e frustrazione tra i pazienti e operatori sanitari che è esacerbato dal fatto che il dolore da PHN è complesso.

Poiché PHN comporta una riattivazione del virus VZ latente che provoca una risposta infiammatoria, è in grado di distruggere sia i neuroni periferici che quelli centrali. Anche quando l'eruzione cutanea di PHN si risolve, il danno neurale e l'infiammazione può portare a sensibilizzazione centrale e dolore cronico, con conseguente sindrome dolorosa complessa con componente neuropatica.

Il concetto di cerotto alla lidocaina conferisce l'apparente vantaggio rispetto ai trattamenti farmacologici sistemici in quanto vi è un basso assorbimento sistemico del farmaco, associati a effetti collaterali minori e più lievi. Questo può essere di particolare importanza per i pazienti in politerapia, che è più diffuso tra i pazienti geriatrici rispetto ai pazienti più giovani. Inoltre, si ritiene che i sistemi di somministrazione topica siano relativamente facile da usare e ben accettato dai pazienti.

È stata dunque condotta un'indagine per valutare le conoscenze, atteggiamenti e pratiche di medici e pazienti riguardo al cerotto alla lidocaina e scoprire le attuali esigenze insoddisfatte.  Pazienti e infermieri sono stati intervistati sull'uso del cerotto alla lidocaina e uno degli svantaggi di una versione precedente del patch era il fatto che non è rimasto correttamente apposto per le 12 ore necessarie per il trattamento.

Il sondaggio online, è stato il primo del suo genere, tra i pazienti con PHN (n=153) e gli infermieri (n=151) al fine di determinare le conoscenze, gli atteggiamenti e le pratiche cliniche e del paziente nei confronti del cerotto alla lidocaina e dei bisogni attualmente insoddisfatti.

La maggior parte dei pazienti e degli infermieri ha trovato che il cerotto ha fornito un efficace controllo del dolore. In media, i pazienti hanno utilizzato la prescrizione di cerotti alla lidocaina tre volte e il 26% dei pazienti ha utilizzato più di tre confezioni.

La maggior parte dei pazienti (80%) e la maggior parte degli infermieri (88%) pensavano che sia necessario un cerotto con capacità più duratura di aderire al corpo. I risultati dell'indagine hanno indicato che ai pazienti affetti da PHN viene prescritta una media di 2,6 farmaci per controllare il dolore da PHN, compreso il cerotto alla lidocaina.

Ci sono state risposte negative relative alla capacità dei cerotti di aderire alla pelle. I pazienti hanno segnalato l'uso di nastro adesivo per tenere in posizione i cerotti e/o cerotti che si sono staccati completamente, interrompendo il periodo della dose terapeutica.

La maggior parte degli infermieri (53%) ha riscontrato che il più grande ostacolo al controllo del dolore da PHN era la non conformità e il 98% ha dichiarato che l'adesione affidabile del cerotto per l'applicazione prevista di 12 ore era "abbastanza importante" o "molto importante" per il controllo del dolore da PHN.

Il 45% degli infermieri ha affermato che la scarsa aderenza del paziente ai regimi analgesici per la PHN era correlata alla scarsa adesione del cerotto alla lidocaina.

Dagli autori è stato dunque sviluppato un nuovo cerotto di lidocaina bioequivalente con una maggiore biodisponibilità, più leggero in peso e progettato per una migliore adesione di lunga durata.  Il sistema topico 1,8% è stato specificamente progettato per risolvere il problema appiccicoso dell'aderenza del cerotto utilizzando un basso quantitativo di lidocaina (riducendo il peso e l'ingombro del cerotto) ma mantenendo la stessa superficie per il trattamento con un adesivo superiore e un supporto facile da staccare.

Questo nuovo sistema di patch può offrire nove volte la biodisponibilità della lidocaina rispetto ai cerotti precedenti grazie al suo sistema adesivo senza acqua, con una forma migliorata ed essendo molto più leggero e il 50% più sottile. In confronto, il più vecchio cerotto di lidocaina al 5% conteneva più lidocaina (700 mg contro 35 mg), è corrispondentemente più pesante e più spesso e ha un supporto che deve essere staccato da un bordo. Va notato che il sondaggio ha preceduto l'introduzione di questo nuova patch e riflette i punti di vista sui vecchi sistemi di patch.

In conclusione, la PHN è associata a dolore periferico da moderato a grave e dolore centrale e non ha un chiaro trattamento di prima linea. I cerotti di lidocaina sono una terapia di prima linea frequentemente utilizzata ma non sono così efficaci o usati frequentemente come avrebbero potuto essere a causa della scarsa adesione del cerotto. Il cerotto bioequivalente all’1,8% di lidocaina risolve questo problema garantendo una maggiore aderenza.

Pergolizzi Jr J. V. et al., Topical 5% lidocaine patches for treating postherpetic neuralgia: a survey among nurses and patients “

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