...incremento dei casi di dolore, nuovi trattamenti

Il dolore cronico è più comune del diabete o della depressione. Stanno emergendo trattamenti migliori.

Un nuovo studio ha rilevato che le persone sviluppano dolore cronico a tassi più elevati rispetto a molte altre condizioni comuni.

16 maggio 2023, 19:38 CEST - Di Aria Bendix

Le persone stanno sviluppando nuovi casi di dolore cronico a tassi più elevati rispetto alle nuove diagnosi di diabete, depressione o ipertensione, secondo uno studio pubblicato martedì.

La ricerca, che appare sulla rivista JAMA Network Open, si è basata sui dati di un sondaggio annuale condotto dai Centers for Disease Control and Prevention, che ha chiesto agli adulti quanto spesso hanno provato dolore nei tre mesi precedenti. Il dolore cronico è stato definito come dolore nella maggior parte dei giorni o ogni giorno durante quella finestra.

I ricercatori hanno confrontato le risposte di oltre 10.000 persone nel 2019 e nel 2020. Per determinare il tasso di nuovi casi che si sono sviluppati in quel periodo, hanno utilizzato una metrica chiamata persona/anni, che rappresenta il numero di persone nello studio e la quantità di tempo tra le risposte al sondaggio delle persone, poiché non tutti hanno risposto agli stessi intervalli.

I ricercatori hanno identificato circa 52 nuovi casi di dolore cronico per 1.000 persona/anni. Era più alto del tasso di ipertensione - 45 nuovi casi per 1.000 persona/anni - e molto più alto dei tassi di nuovi casi di depressione e diabete.

Di quelli senza alcun dolore nel 2019, il 6,3% ha riportato un nuovo dolore cronico nel 2020, secondo lo studio.

"Quello che stiamo scoprendo è, con sorpresa di nessuno, che abbiamo un incredibile problema di dolore cronico preesistente in questo paese e un'enorme quantità di persone che stanno sviluppando dolore cronico ogni anno che passa", ha detto il dottor Sean Mackey, capo della medicina del dolore presso la Stanford University School of Medicine, che non era coinvolto nella ricerca.

Nel 2019, circa il 21% degli oltre 10.000 adulti che hanno partecipato allo studio NIH ha riportato dolore cronico. Al contrario, quasi il 19% degli adulti statunitensi soffriva di depressione, mentre i tassi di diabete, malattie cardiache e asma erano inferiori al 10%, secondo il CDC.

L'ipertensione era più comune del dolore cronico: circa il 48% degli adulti ha avuto ipertensione, in media, dal 2017 al 2020.

"Il dolore cronico può essere una malattia a sé stante", ha detto Mackey.

Ha aggiunto che le persone spesso provano dolore cronico in più parti del corpo, ma il dolore lombare è il più comune, seguito da mal di testa e dolore al collo.

(immagine da articolo originale - vedi in calce)

Il nuovo studio ha scoperto che le persone dai 50 anni in su avevano un rischio più elevato di dolore cronico rispetto ai giovani adulti. Tuttavia, non tutti i casi persistono: circa il 10% degli adulti che hanno riportato dolore cronico nel 2019 ha dichiarato di essere senza dolore nel 2020.

Per trattare il dolore cronico, molti medici iniziano prescrivendo antidolorifici leggeri come l'ibuprofene o il paracetamolo, per poi passare a farmaci più forti come gli oppioidi, secondo Gregory Scherrer, il cui laboratorio presso la University of North Carolina School of Medicine studia i meccanismi alla base del dolore.

Ma Scherrer, che non faceva parte della ricerca NIH, ha affermato che "non è chiaro se gli oppioidi siano sempre utili", soprattutto dato che creano dipendenza e hanno effetti collaterali come sonnolenza e sedazione.

Mackey ha stimato che in totale sono disponibili un paio di centinaia di farmaci per le persone con dolore cronico. Ma quasi tutti sono prescritti off-label, ha detto, il che significa che potrebbero non essere stati studiati come trattamenti per il dolore cronico in grandi studi e non sono sempre coperti da assicurazione.

I medici a volte riutilizzano antidepressivi, farmaci antiepilettici o farmaci per ritmi cardiaci anormali per pazienti con dolore cronico, ha detto.

"Uno dei maggiori problemi che abbiamo nella società è l'accessibilità e la convenienza dell'accesso a questi trattamenti", ha aggiunto Mackey.

In uno studio dell'anno scorso, circa il 20% delle persone con grave mal di schiena cronico ha affermato di non ricevere cure per questo (sebbene lo studio non tenesse conto dell'uso di farmaci da banco).

Altre opzioni per la gestione del dolore cronico includono la terapia fisica, la psicoterapia e i blocchi nervosi, ovvero l'iniezione di un farmaco anestetico o antinfiammatorio nella sede del dolore.

Non esiste un approccio unico per tutti, ha affermato Mackey, e sono in corso ricerche per offrire ai pazienti opzioni migliori.

Il laboratorio di Scherrer, ad esempio, sta ricercando modi per sviluppare nuovi antidolorifici che non creano dipendenza. In particolare, spera di identificare le cellule nervose responsabili della sensazione fisica del dolore.

"L'obiettivo sarebbe quello di essere in grado di spegnere quelle cellule o diminuire la loro attività", ha detto.

Scherrer e Mackey hanno entrambi affermato che anche i metodi che stimolano le cellule nervose con elettrodi o magneti hanno mostrato risultati promettenti.

Una di queste tecniche, chiamata stimolazione dei nervi periferici, prevede una procedura che impianta elettrodi lungo i nervi al di fuori del cervello e del midollo spinale. Gli elettrodi inviano impulsi ai nervi che inducono il cervello a spegnere o indebolire i segnali del dolore.

Un altro approccio, la stimolazione magnetica transcranica, consiste nel tenere una bobina elettromagnetica contro il cuoio capelluto, che invia impulsi al cervello che allo stesso modo mascherano i segnali di dolore.

Richard Nahin, un epidemiologo del National Center for Complementary and Integrative Health che ha guidato lo studio NIH, ha affermato che anche i medici si sono interessati maggiormente alle terapie integrative per il dolore cronico come l'agopuntura, la massoterapia e lo yoga.

"Certamente nei nostri studi clinici, che sono pubblicati nelle principali riviste, stiamo riscontrando vantaggi in questi approcci non farmacologici", ha affermato.

Scherrer ha sottolineato anche i benefici della terapia cognitivo comportamentale, che si concentra sul cambiamento di pensieri, convinzioni e atteggiamenti per aiutare nella gestione del dolore.

"A volte il cervello può ripararsi da solo", ha detto Scherrer. "Se promuovi un atteggiamento positivo e cerchi di incoraggiare il paziente a credere che il trattamento funzionerà, è più probabile che abbia successo".

Uno studio su 850 partecipanti ha rilevato che la terapia cognitivo comportamentale ha portato a una modesta riduzione del dolore ma non ha ridotto l'uso di farmaci oppioidi.

La strategia ideale di gestione del dolore probabilmente comporta una combinazione di diversi trattamenti e interventi, hanno detto gli esperti.

In generale, ha aggiunto Mackey, è meglio essere curati presto, prima che il dolore di una persona inizi a diminuire la qualità della vita.

"Se si sta intromettendo nella tua capacità di lavorare, giocare, interagire con la famiglia e gli amici, allora non soffrire in silenzio. Cerca un buon medico", ha detto.”

Leggi articolo originale: qui.

 

…Il modello biopsicosociale di dolore cronico

(immagine dal web)

Un’analisi e rilettura del classico articolo di Fordyce, “Dolore e sofferenza: qual è l’unità?”, per contribuire a rendere il modello di dolore cronico veramente biopsicosociale

La rivista Pain di febbraio 2023 ha pubblicato un articolo di Mark Sullivan, John Sturgeon, Mark Lumley, Jane Ballantyne, che rilegge, alla luce degli ultimi 30 anni di ricerche, un articolo del 1994 di Wilbert “Bill” Fordyce “Dolore e sofferenza: qual è l’unità?”.

Da tempo si parla di modello biopsicosociale (BPS) del dolore cronico, un modello che aspira a essere completo, incorporando fattori psicologici e sociali omessi dai modelli biomedici. Sebbene si ritenga che i fattori psicosociali abbiano una loro influenza nella comprensione delle risposte comportamentali e psicologiche al dolore, questi fattori sono solitamente considerati come elementi modificatori delle cause biologiche dell’esperienza del dolore stesso, piuttosto che “contributori” paritari del dolore.

Nell’articolo del 1994 Fordyce suggeriva che la disabilità e la sofferenza legate al dolore dovrebbero essere considerate “transdermiche”, in quanto hanno cause sia interne che esterne al corpo. “L'”unità”, quindi, con cui l’operatore sanitario si confronta quando si occupa di pazienti affetti da dolore è un’entità biopsicosociale che comprende molto di più di ciò che risiede all’interno della pelle.

L’articolo di Fordyce, sottolineano gli autori, è importante dal punto di vista teorico perché ha permesso di svincolarsi dal modello medico del dolore cronico in modo più completo rispetto alle formulazioni abituali del modello BPS. Permette di porre i fattori psicologici e sociali sullo stesso piano di quelli biologici nella spiegazione del dolore stesso e di eliminare le distinzioni tra meccanismi e significati del dolore, va oltre i limiti dell’incontro clinico, aprendo la porta all’intera gamma di interventi sociali, psicologici e biologici, mettendo i pazienti e gli operatori non medici in condizione di affrontare il dolore cronico.

Fordyce si era concentrato sugli aspetti contingenti legati all’ambiente sociale e sul conseguente impatto sul comportamento e sulla sofferenza dei pazienti. Questa visione ha plasmato non solo il trattamento, ma anche gli interventi cognitivo-comportamentali per i tre decenni successivi. Ma Fordyce non poteva ancora sapere ciò che le neuroscienze hanno poi insegnato sulla capacità del cervello di integrare nell’esperienza del dolore molteplici fonti di interferenza negativa.

La ricerca suggerisce ora che il contesto socioculturale può guidare l’insorgenza, la gravità e il mantenimento del dolore stesso. È ampiamente riconosciuto che i fattori sociali influenzano l’accesso alle cure, compresa la probabilità di essere valutati per il proprio dolore e di ricevere vari trattamenti, nonché l’efficacia di tali trattamenti. Inoltre, i fattori sociali possono anche contribuire a determinare l’insorgenza o la gravità del dolore. Così come le esperienze passate dei pazienti con traumi infantili possono attivare il sistema cerebrale di salienza-pericolo/minaccia e quindi le vie del dolore, anche le esperienze sociali, attuali o passate, che indicano un pericolo possono attivare l’allarme del dolore. Ci sono poi una miriade di rischi psicosociali, come la perdita o l’instabilità di lavoro, la retrocessione nella gerarchia sociale, il rifiuto sociale e l’ingiustizia sociale. Anche queste sfide al proprio status sociale possono attivare l’allarme dolore-pericolo, determinando una prevalenza e una gravità del dolore sproporzionate. Si potrebbe anche considerare la presenza o la gravità del dolore come una dichiarazione di iniquità, ingiustizia e danno. “Mi fa male” è un grido personale che riflette il proprio corpo, la propria psiche e la propria situazione sociale.

Negli ultimi 20 anni, la ricerca tramite neuroimaging ha iniziato a dimostrare che i fattori sociali e psicologici possono attivare nel cervello strutture simili a quelle attivate dall’input nocicettivo. La ricerca ha messo sempre più in evidenza la sovrapposizione dei circuiti neurali legati all’esperienza del dolore fisico e alle esperienze socialmente dolorose, tra cui l’esclusione, il rifiuto e il lutto. Gli individui con dolore cronico presentano tassi più elevati di esperienze di vita avverse e di esposizioni traumatiche rispetto alla popolazione generale, e questi fattori sembrano essere predittori dell’insorgenza e della gravità del dolore cronico.

I meccanismi che si sostiene siano alla base della connessione tra ambienti sociali avversi e dolore cronico includono: disregolazione del sistema immunitario, alterazione della funzione endocrina, carenze nelle capacità di riconoscimento e regolazione delle emozioni, connettività alterata dello stato di riposo e sensibilizzazione del sistema nervoso centrale. Queste influenze psicologiche e sociali sul dolore sono state in passato classificate all’interno di un quadro dualistico come dolore “psicogeno”, “funzionale” o “somatizzato”, che veniva contrapposto al dolore puramente “somatogeno” o “fisico”. Ma ora questi meccanismi psicofisiologici, e la rete di salienza cerebrale all’interno della quale operano, ci offrono un quadro non dualistico per la causalità del dolore che integra le cause che hanno origine sia all’interno che all’esterno del corpo sotto il concetto unificante di “pericolo”, che può comprendere sia le minacce fisiche che quelle sociali. Le ricerche condotte finora suggeriscono che quando gli individui si trovano in circostanze altamente stressanti, minacciose o invalidanti, possono diventare vulnerabili a risposte sensibilizzate e iperprotettive come il dolore. Per esempio, la depressione e l’ansia sono spesso interpretate come risposte emotive all’esperienza sensoriale avversiva del dolore cronico. Ma ci sono buone prove epidemiologiche che la depressione e l’ansia possono anche precedere l’insorgenza del dolore cronico e aumentare il rischio di insorgenza, gravità o cronicizzazione del dolore cronico.

***

Gli autori riflettono anche sui problemi nella valutazione del dolore che iniziano da una formazione medica incentrata sulle malattie e sui danni biologici. Lo studente di medicina sarà ritenuto responsabile di aver sbagliato una diagnosi di cancro o di osso rotto, ma non sarà ritenuto responsabile allo stesso modo per non aver individuato una determinante psicosociale del dolore o della malattia, come il disturbo da stress post-traumatico. Il sostegno e la rassicurazione sull’assenza di gravi danni corporei possono essere di per sé terapeutici e talvolta possono essere tutto ciò che i pazienti cercano o di cui hanno bisogno. Ma ci si aspetta anche che il medico trovi una spiegazione e faccia una diagnosi in modo che qualcosa possa essere risolto.

Il problema continua quindi tra le mura dello studio medico. Il modello biopsicosociale per il dolore e il suo trattamento è stato accettato da tempo, ma è stato” soffocato” nello studio medico, che è organizzato per indagare, testare e fare diagnosi sui corpi dei pazienti. La natura stessa dell’incontro clinico è stata costruita per concentrare l’attenzione “all’interno della pelle”.

Può darsi che il medico non sia in grado di affrontare i mali della società che causano o contribuiscono al dolore, ma il riconoscimento di questi limiti da parte dei sistemi sanitari potrebbe rappresentare un importante passo avanti.

Per spiegare meglio questo aspetto gli autori ricordano la polemica in cui fu coinvolto Fordyce nel 1996, quando in qualità di presidente di una task force della IASP (International Association for the Study of Pain) sul dolore nei luoghi di lavoro, redasse un rapporto in cui raccomandava che dopo sei settimane di riabilitazione non venisse più riconosciuto lo status di invalidità ai lavoratori con lesioni alla schiena che non erano in grado di tornare al lavoro. In un certo senso dichiarava che la medicina non aveva più nulla da offrire una volta che alle persone con dolore erano stati offerti servizi diagnostici, curativi e riabilitativi adeguati. Questa raccomandazione fu accolta molto male nella comunità di medicina del dolore, perché fu interpretata come una dichiarazione che il dolore persistente non è più reale.

Si tratta ora di sperare che venga compreso che il dolore può essere reale anche se le sue cause e le sue soluzioni si trovano al di fuori dell’ambulatorio medico. La difficoltà sta nel trovare una strategia di uscita dal modello biomedico che permetta di inquadrare i fattori psicosociali che contribuiscono al dolore come primari, senza invalidare il dolore e la sofferenza del paziente.

“Tuttavia non siamo impotenti – rimarcano gli autori -. La nostra conoscenza si estende a una nuova comprensione di come il cervello integri i fattori che oggi sarebbero considerati fuori dal controllo della medicina. Grazie a questa comprensione, possiamo offrire nuovi approcci terapeutici che aiutino a invertire i danni causati da fattori sociali e societari avversi. A tal fine è necessario riconcepire il dolore come un segnale di allarme derivante da una percezione di pericolo. Ai pazienti può essere insegnato questo modello e possono iniziare a comprendere e affrontare queste fonti di pericolo. Forse i pazienti possono apportare cambiamenti nella loro vita, ma anche se non possono farlo, la comprensione delle fonti del dolore può comunque essere utile.”

Ma allora cosa deve fare chi cura il paziente con dolore cronico?

Proseguono Sullivan e coll.: “I pazienti continueranno a lamentarsi per il dolore di cui stanno soffrendo. Il primo ruolo del medico è quello di trovare una causa corporea e trattarla, se esiste, ricordando che la maggior parte dei casi di dolore cronico non ha spiegazioni biomediche valide. La formulazione di una diagnosi medica accurata rimane il ruolo principale del medico, ma la rassicurazione e la comunicazione di sicurezza sono abilità altrettanto importanti nel trattamento del dolore cronico.

Ciò è particolarmente vero per il dolore che oggi potremmo definire dolore cronico primario secondo la definizione dell’ICD-11. Questo è il tipo comune di dolore per il quale gli approcci medici convenzionali si sono rivelati carenti. Questo è il dolore che chiede una riconcettualizzazione completa, una nuova comprensione di ciò che è tale dolore, che coinvolge necessariamente i pazienti stessi, spesso supportati da approcci comportamentali specialistici. In questo caso, i medici non sono impotenti perché possono fornire rassicurazioni, alleviando la paura che può contribuire a sviluppare dolore refrattario.

Un vero modello biopsicosociale del dolore cronico sfida non solo il modello biomedico, ma sottolinea anche in modo più ampio i limiti del modello clinico tradizionale di cura del dolore. Sfida non solo l’idea biomedica secondo cui il dolore è causato da malattie e danni, ma anche l’idea del modello BPS che dà la priorità ai fattori biologici e relega i fattori psicologici e sociali a “modulatori” del dolore.

L’assistenza clinica di solito si limita a obiettivi di intervento che possono essere affrontati con i singoli pazienti in ambito clinico. Il dolore cronico, tuttavia, non è solo un problema clinico e non dovremmo consegnare la nostra concettualizzazione e il trattamento del dolore a ciò che è affrontabile nella clinica. Il lavoro clinico rischia non solo di “biomedicalizzare” le persone che soffrono, ma anche di “psicologizzarle”, riducendole a individui i cui corpi – o i cui pensieri, emozioni e comportamenti – sono la causa del loro dolore e hanno bisogno di essere cambiati.

Nel corso della sua carriera, concludono gli autori, Fordyce si è sforzato di comprendere i pazienti con dolore cronico nel loro contesto sociale. Nei suoi ultimi anni, la sua critica alla tradizionale comprensione clinica del dolore e l’enfasi sulle determinanti sociali del dolore hanno provocato una rottura con alcuni dei suoi colleghi. Ma Fordyce aveva ragione nell’indicare l’idea che fattori socioculturali più ampi svolgano un ruolo fondamentale nell’esperienza del dolore cronico. “La vita nel suo insieme – biologico, psicologico, sociale e contestuale – così come il passato, il presente e il futuro sono importanti per il dolore. Non abbiamo bisogno di essere sconfitti da questa complessità, ma dobbiamo incorporarla nel modo in cui comprendiamo, valutiamo e trattiamo il dolore.”

Sullivan MD, Sturgeon JA, Lumley MA, Ballantyne JC. Reconsidering Fordyce’s classic article, “Pain and suffering: what is the unit?” to help make our model of chronic pain truly biopsychosocial. PAIN 164(2):p 271-279, February 2023. |
DOI: 10.1097/j.pain.0000000000002748

Leggi articolo originale: qui.