...un approccio filosofico

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Come la filosofia può cambiare la comprensione del dolore

by Ruhr-Universitaet-Bochum

Articolo del 23.04.2021

“La dott.ssa Sabrina Coninx della Ruhr-Universität Bochum e il dott. Peter Stilwell della McGill University, Canada, hanno studiato come gli approcci filosofici possono essere utilizzati per pensare in modi nuovi al dolore e alla sua gestione. I ricercatori sostengono non solo la riduzione della gestione del dolore cronico alla ricerca e il trattamento dei cambiamenti fisici sottostanti, ma piuttosto l'adozione di un approccio che si concentri sulla persona nel suo insieme. Il loro lavoro è stato pubblicato online sulla rivista Synthese.

 

Attualmente in molti casi non è possibile trattare efficacemente il dolore cronico. Ciò ha incoraggiato i ricercatori di varie discipline a prendere in considerazione nuovi approcci al dolore e alla sua gestione negli ultimi anni. "La ricerca sul dolore e la pratica clinica non si svolgono nel vuoto, ma implicano invece ipotesi implicite su cosa sia il dolore e come può essere trattato", afferma Sabrina Coninx, assistente di ricerca presso il gruppo di formazione alla ricerca di Bochum Situato Cognition. "Il nostro obiettivo è far luce su questi presupposti e scoprire come possiamo pensare in modi nuovi al dolore e alla sua gestione con l'aiuto di approcci filosofici". Nel loro lavoro, gli autori sviluppano un approccio olistico, integrativo e orientato all'azione.

Visualizzazione dei pazienti nel loro insieme

In termini specifici, suggeriscono tre cose: in primo luogo, affrontare il dolore dovrebbe coinvolgere più della semplice ricerca e trattamento dei cambiamenti fisiologici sottostanti. Un approccio olistico pone l'attenzione sui pazienti nel loro insieme e crea spazio per le loro esperienze, preoccupazioni, aspettative e narrazioni. Dovrebbe essere presa in considerazione anche l'influenza delle pratiche socio-culturali nella generazione del dolore cronico. Ad esempio, i pazienti con dolore sono spesso inizialmente incoraggiati a proteggersi da lesioni ed evitare attività, che possono essere utili all'inizio ma possono contribuire alla cronicizzazione a lungo termine.

In secondo luogo, secondo i ricercatori, il dolore cronico dovrebbe essere inteso come un processo dinamico in cui molti fattori diversi interagiscono in modo non lineare. La causa iniziale del dolore, ad esempio, non è necessariamente la causa della sua cronicizzazione e inoltre non deve essere il fattore più cruciale nel trattamento. Occorre quindi considerare la complessa interazione dell'esperienza soggettiva, delle aspettative, dei modelli comportamentali appresi, della riorganizzazione neurale, della stigmatizzazione e di altri fattori.

Concentrati sulle possibilità di azione

In terzo luogo, secondo Coninx e Stilwell, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a interagire con il loro ambiente e identificare le possibilità di azione. Questo si basa sul presupposto che il dolore cronico cambia radicalmente il modo in cui i pazienti percepiscono se stessi e la loro relazione con l'ambiente. Il trattamento del dolore potrebbe quindi comportare l'aiuto al paziente a notare sempre più opzioni di azione positivamente associate e personalmente significative e a considerarsi in grado di agire di nuovo. C'è quindi meno attenzione sul corpo come ostacolo, e invece i pazienti prestano più attenzione a come possono superare i limiti.”

Leggi articolo originale: clicca qui

More information: Sabrina Coninx et al. Pain and the field of affordances: an enactive approach to acute and chronic pain, Synthese (2021). DOI: 10.1007/s11229-021-03142-3

...un occhio alle ultime statistiche

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Con questo articolo, vogliamo attirare l’attenzione su quanto i farmaci oppiacei spesso e volentieri non servono nel trattamento del dolore cronico. Ci sono alternative. Ci sono altre tipologie di farmaci, che se abbinati all’agopuntura e a una corretta riabilitazione fisica e psicologica, portano a una guarigione sul lungo termine. Discutetene con il vostro medico.

Estratto dell’ultima scheda informativa, reperibile sul sito della confederazione: clicca qui

“Su mandato dell'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), l'Ospedale universitario di Berna e l'Università di Zurigo hanno esaminato quali cambiamenti si possono constatare nella prescrizione di antidolorifici e sonniferi. A tal fine è stato valutato l'acquisto di questi medicamenti remunerati dall'assicurazione malattie Helsana nel periodo tra il 2013 e il 2018. Lo studio mostra che la prescrizione di oppioidi forti continua ad aumentare fortemente, mentre gli oppioidi più blandi sono prescritti con minore frequenza. I sonniferi come le benzodiazepine sono prescritti più raramente e per un periodo più breve.

Evoluzione della prescrizione di oppioidi forti e blandi A livello mondiale l'uso di antidolorifici è in aumento. Gli oppioidi blandi sono utilizzati quando l'effetto dei medicamenti privi di oppioidi non è più sufficiente in caso di dolori lievi o di intensità moderata. Per alleviare dolori acuti sono prescritti oppioidi forti. Lo studio mostra che il numero delle prescrizioni di oppioidi forti è aumentato nel periodo tra il 2013 e il 2018 (+42,2 %). Se si compara questo dato con i risultati del 2006 tratti da uno studio precedente, si constata che l'aumento è diminuito. Il numero di prescrizioni di oppioidi blandi è calato (- 9,8 %). Tra il 2006 e il 2013 si registrava ancora un aumento. Rispetto al numero delle vendite, è aumentato anche quello dei giorni di trattamento con oppioidi forti, seppure in misura minore (+13,7 %). Le persone che ricorrono a oppioidi forti sono mediamente più anziane di dieci anni rispetto alle persone che fanno uso di oppioidi blandi. Riguardo agli oppioidi blandi è aumentato fortemente il numero di acquisti di medicamenti contenenti il principio attivo tapentadolo, anche se il tramadolo rimane il principio attivo più utilizzato. Tra gli oppioidi forti è aumentato sensibilmente il ricorso all'ossicodone e all'idromorfone. I motivi a monte della prescrizione di oppioidi forti Il 14,2 per cento del ricorso agli oppioidi forti è da mettere in relazione con una malattia tumorale attiva, in particolare nel quadro di terapie oncologiche. La maggior parte delle prescrizioni concerne invece persone non affette da malattie tumorali attive (85,8 %). Qui gli oppioidi sono dispensati ad esempio in caso di dolori cronici acuti, in relazione a infortuni o a operazioni. Nello studio non sono stati esaminati i motivi delle prescrizioni non associate a malattie tumorali. Vista l'elevata quota di queste prescrizioni, tali motivi dovrebbero essere appurati nell'ambito di ricerche future. (…)

 Consumo di oppioidi in Svizzera

Anche in Svizzera negli ultimi anni si è registrato un sensibile aumento del consumo di antidolorifici oppioidi. Da un’analisi dei dati della cassa malati Helsana dal 2006 al 2013 emerge che le prescrizioni di queste sostanze sono più che raddoppiate, dal 2013 al 2018, le prescrizioni sono aumentate del 40 per cento. Questo aumento solleva interrogativi: stando a questi dati, l’80 per cento degli oppioidi forti è impiegato per il trattamento di dolori cronici non associati a patologie oncologiche. In questi casi non è chiaro in che misura gli oppioidi forti permettano veramente un migliore controllo del dolore.
Nel 2016 l’1,8 per cento della popolazione di 15 e più anni ha assunto quasi quotidianamente un forte antidolorifico negli ultimi tre mesi. L’assunzione di queste sostanze concerne più donne che uomini e aumenta sensibilmente con l’avanzare dell’età.

Forte potenziale di dipendenza

Considerato il forte potenziale di dipendenza da oppioidi, il rischio di abusare di questi farmaci è alto, specie se sono prescritti con leggerezza o se sono disponibili senza un adeguato controllo. Questi medicamenti presentano il fenomeno dello sviluppo della tolleranza, il che significa che per continuare a ottenere l’effetto desiderato anche dopo un lungo periodo di assunzione occorre aumentarne la dose.
Spesso anche i pazienti affetti da dolore cronico sono trattati con forti oppioidi, la cui azione euforizzante e antidepressiva può indurre una dipendenza psicologica oltre che fisica.”

 

…un po’ di dettagli

Cari amici,

vi ringraziamo per aver salutato con molto entusiasmo il workshop di luglio con la Prof. Dr.ssa Carla Stecco. Sono rimasti solo 2 posti liberi, quindi siete ancora in tempo per iscrivervi. Potete farlo sul sito www.physeducation.eu.

Invece, per quanto riguarda la conferenza serale, in considerazione del trend positivo e delle maggiori aperture previste per l’estate, siamo fiduciosi di poter aumentare il numero di partecipanti. Ci sarà quindi verosimilmente la possibilità di ospitare nella sala più di 120 persone (come indicato sui nostri volantini).

Tutto verrà fatto nel rispetto rigoroso delle direttive cantonali del momento.

A tempo debito vi informeremo quindi tramite il nostro sito, la nostra pagina FB e per newsletter.

A presto.

Il team di Filo di Speranza

...un potenziale trattamento per il dolore cronico

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 “I ricercatori dell’Università di Copenaghen hanno sviluppato un nuovo modo di trattare il dolore cronico che è stato testato nei topi. Con un composto progettato e sviluppato dagli stessi ricercatori, possono ottenere un completo sollievo dal dolore.

Tra il sette e il dieci percento della popolazione mondiale soffre di dolore cronico originato da nervi che sono stati danneggiati. Una malattia che può essere gravemente debilitante. Ora, i ricercatori dell’Università di Copenaghen hanno trovato un nuovo modo di trattare il dolore. Il trattamento è stato testato su topi e i nuovi risultati sono stati pubblicati sulla rivista scientifica EMBO Molecular Medicine.

Per più di un decennio, i ricercatori hanno lavorato per progettare, sviluppare e testare un farmaco che fornisse un completo sollievo dal dolore. Hanno sviluppato un nuovo modo di trattare il dolore cronico. È un trattamento mirato. Cioè, non influisce sulla segnalazione neuronale generale, ma riguarda solo i cambiamenti nervosi causati dalla malattia. Ci stanno lavorando da più di dieci anni, iniziando completamente il processo dalla comprensione della biologia, dall’invenzione e progettazione del composto alla descrizione di come funziona negli animali, influenza il loro comportamento e rimuove il dolore.

Il dolore cronico può verificarsi, tra l’altro, dopo un intervento chirurgico, nelle persone con diabete, dopo un coagulo di sangue e dopo un’amputazione sotto forma di dolore fantasma.

Il composto sviluppato dai ricercatori è un cosiddetto peptide chiamato Tat-P4- (C5) 2. Il peptide è mirato e influenza solo i cambiamenti nervosi che rappresentano un problema e causano dolore.

In uno studio precedente, i ricercatori hanno dimostrato in un modello animale che l’uso del peptide può anche ridurre la dipendenza. Pertanto, i ricercatori sperano che il composto possa potenzialmente aiutare i pazienti con dolore che sono diventati dipendenti, ad esempio, dagli antidolorifici oppioidi in particolare. Il composto funziona in modo molto efficiente e non vedono effetti collaterali. Si può amministrare questo peptide e ottenere un completo sollievo dal dolore nel modello di topo che hanno usato, senza l’effetto letargico che caratterizza i farmaci antidolorifici esistenti.

Ora, il loro prossimo passo è lavorare per testare il trattamento sulle persone. L’obiettivo, per loro, è sviluppare un farmaco, quindi il piano è quello di creare al più presto un’azienda di biotecnologie in modo da potersi concentrare su questo.”

Articolo pubblicato da Daniele Corbo (Orme Svelate) il 4 maggio 2020

Journal reference:

Christensen, N.R., et al. (2020) A high‐affinity, bivalent PDZ domain inhibitor complexes PICK1 to alleviate neuropathic pain. EMBO Molecular Medicine. doi.org/10.15252/emmm.201911248.

Per leggere la ricerca: clicca qui

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…lezioni per stare meglio – No. 11

  

“La forza non deriva dalle capacità fisiche, ma da una volontà indomita.”

(Gandhi)

11. resta in movimento

“(…) Uno degli errori sicuramente più frequente è quello che in presenza di dolore cronico, ovvero quando è presente da più di 3 mesi, la persona tenderà a limitare il movimento della zona dolente con la convinzione che potrebbe peggiorare il quadro clinico.

In realtà la mancanza di movimento non farà altro che alimentare la sintomatologia dolorosa, questo perché non solo diminuirà la capacità delle strutture muscolari legamentose tendinee e ossee di sopportare i carichi di lavoro ma anche perché faciliterà il meccanismo neurologico chiamato “sensibilizzazione centrale”, in sintesi quello che accade è che al sistema nervoso centrale arriveranno segnali di dolore anche in assenza di danni tessutali o infiammazione, per far capire come questo accade possiamo dire che è come se il sistema nervoso centrale “ si abituasse” a ricevere informazioni nocicettive anche a stimoli o movimenti che di per se non sono né dannosi né lesivi finendo per percepirli come tali. Questo spiegherebbe in parte il perché l’uso di farmaci antinfiammatori in caso di dolore cronico risulta spesso inefficace,

Allora come comportarsi in caso di dolore cronico?

La letteratura scientifica più recente ci dice che uno dei mezzi più efficaci, sia nel breve ma soprattutto nel lungo periodo, è l’esercizio terapeutico, ciò significa che il movimento è indispensabile sia per la risoluzione e la gestione del dolore che per il recupero della funzione della area dolente.

Nell’allenamento terapeutico, il professionista terrà conto delle problematiche articolari e muscolari del paziente al fine di poter impostare un programma di allenamento terapeutico idoneo.

Da un punto di vista psicologico, contribuisce a rendere il paziente consapevole del suo ruolo nel percorso terapeutico. L’idea che la persona sia cosciente di essere parte attiva nel ciclo di guarigione permette di portare a termine gli obbiettivi prefissati, velocizzare i tempi di recupero e rendere meno stressanti le terapie e gli esercizi.

L’esercizio terapeutico oltre a riportare in una condizione migliore l’apparato muscolo-scheletrico rendendolo più forte ed elastico, aumentando la capacità del nostro organismo di compensare e combattere i carichi a cui è sottoposto durante la vita quotidiana, farà prendere coscienza attraverso “l’esperienza del movimento”, che il movimento non può e non deve essere dannoso, bisogna ricordarsi che il DOLORE è la somma di fattori biologici e fisiologici ma anche psicologici sociali e ambientali, le paure, aspettative negative, esperienze personali o di persone vicine a noi, non avere chiare le strategie su cosa fare e cosa invece no, avrà come risultato “la paura di muoversi” che alimenterà il dolore stesso.

Il corpo umano è fatto per muoversi, stare bene, essere in forma non significa solo non avere dolore ma significa soprattutto potersi muovere liberamente

Il movimento può sostituire molti farmaci. Nessun farmaco potrà mai sostituire il movimento.”

Per leggere l'articolo completo: clicca qui

...un abbraccio a tutte le mamme

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“C’è un posto al mondo dove il cuore
non invecchia e l’amore è “per sempre”.
Un luogo senza tempo che non conosce
distanza, orgoglio e ipocrisia.
Dove si dona senza aspettarsi
di ricevere e dove ci si sente liberi…
liberi di essere ciò che siamo.
Quel posto è il sorriso di tuo figlio.”

...la realtà virtuale per gestire il dolore

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 I medici utilizzano la realtà virtuale per aiutare i pazienti ad affrontare il dolore

Un programma pilota che utilizza la tecnologia VR mostra risultati promettenti per la gestione del dolore senza farmaci.
Articolo di Beth Krietsch
Pubblicato su Huffpost news il 02/12/2020 09:00

<< Questa storia fa parte di Pain in America, una serie in nove parti che esamina alcune delle cause alla base della crisi della dipendenza da oppioidi e come trattiamo il dolore.

Quando Shelley-Ann Anderson, 43 anni, ha un episodio di dolore acuto dovuto all'anemia falciforme, una sensazione continua simile a una pugnalata le si insinua lungo la colonna vertebrale e le gambe. Quel dolore può diffondersi in qualsiasi parte del suo corpo, dalle spalle fino alla punta delle dita e dei piedi. Può venire all'improvviso e persistere per settimane. La lascia esausta, ma non riesce a stare ferma.

A volte può gestire il dolore con tecniche di rilassamento, massaggi, antinfiammatori da banco, cuscinetti riscaldanti e bagni caldi. "Nessuno di noi vuole andare in ospedale", ha detto. "Facciamo quello che possiamo per non andarci."

Ma se questi metodi non aiutano, pazienti come Anderson potrebbero finire per visitare il pronto soccorso per infusioni e farmaci più forti, come gli oppioidi.

I pazienti con anemia falciforme che vengono al St. Jude Children’s Research Hospital di Memphis, nel Tennessee, hanno una nuova opzione per alleviare il dolore: la realtà virtuale. L'ospedale, in collaborazione con il Methodist Comprehensive Sickle Cell Center, sta conducendo uno studio clinico su 76 partecipanti per studiare l'efficacia della VR come strategia di gestione del dolore per i pazienti con anemia falciforme di età compresa tra 6 e 25 anni (la partnership consente ai ricercatori di esaminare una fascia di età più ampia, poiché St.Jude tratta i pazienti pediatrici fino ai 18 anni e Methodist tratta gli adulti di qualsiasi età.)

"Il dolore è una delle cause più comuni delle visite al pronto soccorso per i pazienti con anemia falciforme e li debilita anche emotivamente e funzionalmente", ha affermato la dottoressa Latika Puri, assistente membro della facoltà del dipartimento di ematologia del St. Jude Children’s Research Hospital. "Quindi questa è stato una ragione importante per pensare a farmaci diversi dagli oppioidi."

"Analgesia psicologica"

La metà dei pazienti nello studio St. Jude sta ricevendo la terapia VR insieme al trattamento standard che offre l’ospedale per la gestione del dolore, mentre gli altri ricevono il trattamento standard per la gestione del dolore.

I pazienti che ricevono la terapia VR sono dotati di un auricolare che li trasporta in un mondo sottomarino, dove sono immersi tra tartarughe marine, orche e altre forme di vita marina mentre ascoltano una colonna sonora rilassante. Le cuffie sono state realizzate da KindVR, un'azienda che sviluppa terapie VR personalizzate progettate per ridurre il dolore e lo stress del paziente in ambito medico.

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L'esperienza VR stessa dura 15 minuti e i punteggi del dolore dei pazienti vengono misurati 30 e 60 minuti dopo l'inizio dell'esperienza. I pazienti di età pari o inferiore a 7 anni riferiscono il loro dolore utilizzando la scala FACCE, una serie di illustrazioni che mostrano varie espressioni facciali per rappresentare il livello di dolore. I pazienti di età superiore a 7 anni classificano il loro dolore su una scala da 0 a 10.

Puri ha detto che i ricercatori che conducono la prova triennale, iniziata a febbraio 2018, possono vedere che la realtà virtuale ha aiutato i pazienti in diversi modi.

Un vantaggio è una diminuzione dell'ansia correlata al dolore. Alcuni pazienti si preoccupano di quanto a lungo possa durare il loro dolore o se li terrà lontani dalla scuola. Immergersi in un ambiente virtuale può escludere brevemente queste preoccupazioni. La realtà virtuale, ha detto Puri, "dà loro una pausa, un minuto per ripristinare le loro menti e calmarli per affrontare un po’ meglio il loro dolore".

La distrazione è un altro modo in cui la realtà virtuale aiuta i pazienti. Quando qualcuno soffre, ha spiegato Puri, il cervello si concentra sulla percezione di quel dolore. La realtà virtuale può reindirizzare l'attenzione di una persona altrove. "L'energia del dolore viene effettivamente distribuita e spostata dalla percezione del dolore", ha detto.

Anderson - che non ha partecipato alla sperimentazione - ha detto che può vedere come questo potrebbe essere efficace, sottolineando che lei e altre persone affette da anemia falciforme usano spesso i loro telefoni o la televisione come distrazione. "È perché stiamo cercando di essere portati via dal dolore che stiamo vivendo", ha detto.

Un'idea influente sul dolore, la teoria del “gate control”, suggerisce che i pensieri e le emozioni giocano un ruolo nel modo in cui interpretiamo il dolore e che la nostra percezione del dolore può essere modificata o inibita quando l'attenzione del cervello viene deviata altrove.

"Nel giusto stato mentale, se ti senti calmo, rilassato e felice, non hai davvero tempo per il dolore e non hai bisogno del dolore", ha detto la dott.ssa Brennan Spiegel, direttore della ricerca sui servizi sanitari a Los Cedars-Sinai Health System, con sede ad Angeles, sede di ricerche approfondite e utilizzo della realtà virtuale medica.

La realtà virtuale può anche alterare la percezione del tempo, il che può far sembrare più breve una procedura medica scomoda, ad esempio.

"Quando la corteccia prefrontale è occupata dalla VR, fa cose strane al tempo", ha detto Spiegel.

Studi precedenti hanno anche scoperto che la VR può essere un metodo efficace per la gestione del dolore. In uno studio dell'Università del Michigan, le donne che hanno utilizzato la realtà virtuale durante la prima fase del travaglio hanno sperimentato punteggi di dolore e ansia significativamente più bassi. Alcuni studi tra le vittime di ustioni mostrano che la VR durante la terapia fisica può ridurre i punteggi del dolore e la quantità di tempo passato a pensare al dolore. Un recente studio al Cedars-Sinai ha scoperto che i pazienti ricoverati in ospedale per condizioni gastrointestinali, psichiatriche, ortopediche e di altro tipo che hanno utilizzato la VR hanno riferito meno dolore rispetto a un gruppo di controllo.

I sondaggi sulla soddisfazione dei pazienti a St. Jude sono stati positivi e alcune persone con anemia falciforme hanno persino richiesto la VR per la gestione del dolore a casa, ha detto Puri all'HuffPost. Questa non è un'opzione fintanto che la sperimentazione è in corso, poiché possono partecipare all'esperienza di realtà virtuale in ospedale solo una volta, ma la speranza è che la realtà virtuale possa diventare più ampiamente disponibile ed espandersi ad altri ambienti, come le scansioni MRI e le sessioni di chemioterapia.

"Penso che abbia un grande potenziale come potente aggiunta non-farmacologica alla terapia medica", ha detto Puri. "Alcuni studi lo descrivono in realtà come 'analgesia psicologica', cosa che penso che sia".

Un'alternativa agli oppioidi

Un obiettivo secondario dello studio St. Jude è determinare se il consumo di oppioidi diminuisce tra i pazienti che ricevono la terapia VR. Puri ritiene che la VR, se combinata con altre terapie del dolore, abbia il potenziale per ridurre l'uso di oppioidi, ma ha affermato che sono necessarie ulteriori ricerche.

I ricercatori del Cedars-Sinai stanno conducendo uno studio di 16 mesi per stabilire se la terapia VR influisce sull'uso di oppioidi tra i dipendenti che ricevono una indennità lavorativa. Travelers Insurance, il più grande fornitore di assicurazioni per le indennità dei lavoratori negli Stati Uniti, è uno dei finanziatori dello studio, insieme a Samsung Electronics.

Traverlers è interessata, ovviamente, perché vuole che un minor numero di suoi beneficiari finisca per fare affidamento sugli oppioidi dopo un infortunio sul lavoro. "Stanno cercando approcci non- oppioidi per piegare un po’ la curva di prescrizione", ha detto Spiegel.

Anche la Food and Drug Administration è interessata alla realtà virtuale terapeutica e il mese prossimo ospiterà un seminario pubblico su di essa. L'agenzia ha anche dato alla terapia in evoluzione un nome formale: realtà estesa medica, o MXR.

"Il fatto che la FDA stia prestando attenzione e abbia menzionato questo campo, è piuttosto importante", ha detto Spiegel, aggiungendo che recentemente ha parlato con l'American Medical Association per parlare di come la VR per la gestione del dolore possa venir inclusa nei codici utilizzati per fatturare alle compagnie di assicurazione.

Per ora, i medici a volte possono fatturare la VR in base ai codici esistenti per la terapia dell'esposizione o la terapia cognitivo comportamentale.

"Oggi ne parliamo per la gestione del dolore, ma questo vale per ogni singola specialità della medicina", ha detto Spiegel.>>

Traduzione di Filo di Speranza
Per leggere l’articolo originale: clicca qui.

...sinergia tra terapia antalgica e riabilitativa

Articolo apparso sull’Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore, 

Dolore – aggiornamenti clinici n. 2-4-2013

"Sinergia tra terapia antalgica e riabilitativa. Dolore lombare e sindromi correlate.

Un giovane medico, socio AISD, nostro cronista al Congresso di Verona - Alexandre Forneris. Roma

Abbiamo chiesto a un giovane medico specializzando, socio AISD al primo anno di anestesia e rianimazione e al suo primo convegno sulla terapia del dolore, di raccontarci qualcosa che lo avesse particolarmente interessato del Congresso AISD di Verona, per guardarci anche noi con occhi nuovi. In questo articolo ci presenta i punti salienti della relazione di medicina riabilitativa, curata dal dottor F. Zaina. Ha scelto questo tema perché il primo reparto che ha frequentato durante i sei anni di medicina è stato di medicina riabilitativa e qui ha appreso quanto sia importante e affascinante studiare i rimedi per curare il dolore dei malati.

La lombalgia viene definita come un dolore e una limitazione funzionale compresa tra l’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, che può eventualmente irradiarsi posteriormente alla coscia ma non oltre il ginocchio. Questo dolore può causare diversi gradi di disabilità. Il termine “lombalgia” nasce dalla definizione di un sintomo, ma nel tempo ha acquisito una concezione differente, che va a definire un vero e proprio quadro clinico. Tale cambiamento è probabilmente legato all’incapacità di inquadrare questa malattia, soprattutto da un punto di vista eziopatogenetico. Nell’80% dei casi, infatti, non è possibile indicare con chiarezza quale sia la causa scatenante. Il modello di riferimento attuale della lombalgia distingue tre forme: una acuta, che è una patologia essenzialmente fisica, legata a un danno biologico che dura non oltre 4 setti-mane; una forma cronica che è definita come una patologia di tipo biopsicosociale, ovvero al problema fisico si aggiunge una serie di disagi psicologici e di limiti sociali, trasformando il semplice problema fisico in un problema più vasto e di diversa natura. Inoltre per essere definita tale, deve avere una durata superiore 3 mesi. È tuttavia in corso un dibattito circa la durata, poiché studi più recenti mostrano che 6mesi rappresentano probabilmente il lasso di tempo che meglio si correla con il suo sviluppo. La fase di transizione tra questi due quadri viene definita lombalgia subacuta: ne fanno parte le lombalgie di durata superiore alle 3 settimane, ma che si risolvono nell’arco di 3-6 mesi. Questa, se persiste, porterà il soggetto a sviluppare tutti quei meccanismi propri della forma cronica. Come si può notare, nel modello della classificazione della lombalgia, l’aspetto legato alla durata temporale è sicuramente l’aspetto centrale. In passato si vedeva la lombalgia come un problema esclusivamente fisico e se ne cercava la soluzione prevalentemente con inter-venti fisici e terapie eziopatogenetiche. Negli anni ‘80 si è passati al modello cognitivo-comportamentale, secondo cui la lombalgia era di natura esclusivamente psicologica. Oggi si parla di modello biopsicosociale, che è universalmente accettato, in cui si riconosce una causa scatenante fisica, che tende a complicarsi nel tempo, e, se perdura, può causare il subentro dei fattori biopsicosociali, che a loro volta daranno luogo alla lombalgia cronica. In questo modello è quindi importante il fattore “tempo”, che determina il passaggio dalla forma acuta a quella cronica in circa 3-6 mesi, sviluppando una serie di fattori di rischio fisici, psichici e sociali che possono amplificarsi vicendevolmente, portando ad un circolo vizioso che determina un continuo progredire della patologia. Importanti sono anche le conseguenze del dolore, che possono portare il paziente a sviluppare delle risposte comportamentali alte-rate, determinando ulteriori fattori di rischio. Ci può essere anche una sensibilizzazione centrale e/o periferica che causa dolore cronico. Tra le componenti psicosociali che partecipa-no allo sviluppo della patologia si può individuare il condizionamento fisico da non uso, per il quale il paziente tende a muoversi poco, evitando diverse attività che potrebbero elici-tare il dolore, portando a volte a una serie di ripercussioni sociali importanti sul lavoro, sulla famiglia, e la perdita di interesse verso attività ludiche precedentemente svolte.

La difficile convivenza paziente-lombalgia.

Un esempio classico di quadro clinico di paziente con lombalgia cronica, si caratterizza per un dolore difficile da controllare a cui si associa un misto di speranza, disillusione e disperazione. Spesso questi pazienti hanno già effettuato molte visite e vari tratta-menti senza trarne giovamento, peggiorando in tal modo la situazione della loro condizione sia fisica sia psichica. Il dolore in questi pazienti tende a diventare il centro della loro vita, spesso è la paura del dolore che diventa più invalidante rispetto al dolore stesso. I pazienti smettono di effettuare tutte quelle attività che elicitano dolore lombare o che in un episodio lo hanno scatenato. Tale atteggiamento porta alla “Sindrome da Decondizionamento”, in cui il paziente si debilita progressivamente poiché riduce l’utilizzo del suo corpo. Si pensa che ci sia un’associazione tra la sindrome da non uso e la lombalgia cronica anche se a oggi non è ancora chiaro il rapporto causa effetto.

Strategie di cura

Le linee guida Italiane di riferimento risalgono al 2006. L’approccio è basato su delle Flow Chart: la forma acuta tende ad auto-risolversi, mentre la cronica persiste e pur-troppo solo il 20% dei pazienti presenta un problema in cui si riconosce un processo eziopatogenetico ben definito, sul quale si può agire. Tra le cause eziologiche più frequenti si ricorda: la stenosi del canale lombare, la scoliosi dolorosa dell’adulto, la spondilo artrite, l’ernia, o componenti multiple più difficili da inquadrare. In questi pazienti chiaramente l’aspetto della disabilità risulta molto importante e viene valutato attraverso dei questionari. Sul decorso della lombalgia cronica si assiste ad una risoluzione della sintomatologia in meno del 5% dei casi. Va riportato, inoltre, che a distanza di 20-30 anni alcuni pazienti riescono a risolvere spontaneamente la sintomatologia.

L’obiettivo del trattamento nello stadio cronico, considerando che i pazienti sono già stati sottoposti a molteplici procedure diagnosti-che e terapeutiche, è quello di cercare di ridurre e rallentare il peggioramento della disabilità nel tempo. Quindi, non si cerca un trattamento mirato esclusivamente alla riduzione del dolore, ma a un approccio che porti a migliorare la qualità di vita del paziente. Uno degli strumenti più importanti che deve essere utilizzato è l’educazione del paziente, che viene stimola-to ad essere attivo nella gestione della sua patologia, prendendosi carico di sé stesso e del controllo del suo dolore. La terapia sintomatica è secondaria e deve essere affiancata alla terapia riabilitativa. Generalmente questi pazienti hanno fatto uso di molti farmaci e terapie fisiche con scarsi risultati, confermando ciò che la maggioranza degli studi ha mostra-to in merito al trattamento del dolore da lombalgia cronica e alla risoluzione della stessa mediante l’uso di FANS, oppiodi e terapie fisiche (laser, TENS ecc.). Quindi il percorso terapeutico si basa sull’educazione del paziente, il quale viene reso consapevole del fatto che risolvere completamente il suo dolore è un traguardo difficile; devono essere spiegate le varie opzioni terapeutiche, la possibilità di migliorare la sua forma fisica e la sua qualità di vita.

È importante, dunque, che il paziente venga preso in carico da un team multidisciplinare.

L’educazione del paziente

Vari studi dimostrano che l’educazione del paziente in fase acuta è efficace, mentre da sola nelle forme croniche sembra non bastare.

Le linee guida per il trattamento elencano una scala di indicazioni terapeutiche: back school di gruppo, ovvero apprendimento di esercizi di gruppo, apprendimento di esercizi individuali e terapia cognitivo comportamentale. Quando la disabilità è grave questa sequenza si inverte. La back school è l’approccio più semplice al paziente: si forniscono indicazioni su come gestirsi e vengono assegnati degli esercizi mirati al miglioramento della patologia. Punti di forza sono dati dal fatto che il paziente ha dei termini di paragone di altri individui nella sua stessa condizione e che si tratta di un approccio relativamente economico. Lo svantaggio fondamentale è che è poco specifico. Inoltre, l’approccio è di tipo negativo (raccomandazioni al paziente di cosa non deve fare), mentre di recente è stato riscontrato che un approccio positivo porta a risultati migliori. Tale metodica rap-presenta il gold standard della lombalgia cronica a bassa disabilità e in assenza di possibilità di trattarla con approcci più aggressivi. Gli esercizi individuali sono una modalità terapeutica diffusa in tutto l’Occidente. Le prove scientifiche della loro efficacia sono tuttavia discordanti, poiché sembra avere una ridotta efficacia sul miglioramento della lombalgia cronica e ad oggi non c’è dimostrazione della sua efficacia sulle ricorrenze della lombalgia. Gli obiettivi degli esercizi possono essere: riduzione del dolore, riduzione della disabilità con recupero della funzione, della paura, e induzione positiva dell’attività fisica regola-re. Un vantaggio di questa metodica è dato dalla maggiore specificità rispetto alla precedente, poiché è possibile dare informa-zioni al paziente mentre si fanno gli esercizi. Inoltre, è particolarmente utile per il trattamento di pazienti anziani che general-mente hanno dei dolori determinati da un progressivo decadimento fisico legato a una grande componente di disuso, senza una vera e propria compromissione psicologica. La terapia cognitivo comportamentale è una tecnica che analizza gli schemi cogniti-vi comportamentali del paziente, cercando di modificare quelli che creano un disagio. Ci sono evidenze a loro favore nel tratta-mento del paziente cronico. In questo contesto terapeutico è importante stabilire degli obiettivi realistici da rag-giungere con il paziente, somministrando un questionario o chiedendo direttamente al paziente quali sono le limitazioni principali della sua vita che vorrebbe cercare di risolvere. Grazie a questa tecnica, si può insegnare a modificare l’approccio al proprio problema e capire le correlazioni tra gli aspetti fisici e quelli psicologici per cercare di spezzare i circoli viziosi nominati precedentemente. Per arrivare a raggiungere i target terapeutici, è necessario guadagnare la fiducia del paziente, dotare i pazienti degli strumenti per la gestione del proprio problema, cercare di far prendere consapevolezza della propria patologia in modo che se ne prenda carico, andando a modificare quei comportamenti negativi e documentando sempre i progressi raggiunti, poiché i pazienti tendono spesso a dimenticarli (e quindi cercare di incoraggiarli mostrandogli i loro miglioramenti). È auspicabile che il paziente impari a gestire autonomamente il proprio problema. È stato dimostrato da studi di neurofisiologia che i pazienti Cooper (ovvero in grado di eseguire esercizi autonomamente e regolarmente) hanno un’attivazione del sistema nervoso centrale diversa nelle aree che vanno ad interpretare il dolore, che si pensa determini un maggior effetto analgesico rispetto ai pazienti non Cooper. Quindi medico e fisioterapista nei pazienti Cooper devono essere soltanto una guida in questo difficile percorso.

Take home messages:

1) esistenza del modello biopsicosociale per la lombalgia cronica;

2) Importanza del percorso terapeutico riabilitativo;

3) discriminazione tra la disabilità lieve e la disabilità grave;

4) approccio cognitivo comportamentale come gold standard per i casi più complessi ed invalidanti;

5) terapia antalgica come supporto.

Ad oggi il risultato di sconfiggere il dolore nella lombalgia cronica sembra lontano, ma sicura-mente le terapie fisiche aiutano a migliorare la qualità di vita.

Considerazioni finali

Da questo lavoro emerge sicuramente l’importanza del ruolo di un’équipe multidisciplinare, che penso non sia solo il cardine dell’approccio riabilitativo, ma anche una componente fonda-mentale nella terapia del dolore. Il fatto che l’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore sia aperta a tutte le figure sanitarie coinvolte nello studio del dolore, la numerosa ed eterogenea partecipazione di figure specialistiche mediche, avvalora e rinforza questo concetto. Da questa relazione e da altre, è emerso che spesso i pazienti in Italia “soffrono” dell’incapacità dei medici di collaborare, trovandosi a ripetere esami diagnostici invasivi e rischiosi, venendo sottoposti a trattamenti spesso inutili, incrementando la spesa sanitaria, aumentando il rischio di lesioni iatrogene e determinando un peggioramento qualitativo in tutta la rete assistenziale. Un altro aspetto che vorrei sottolineare è quello legato al limite culturale che alcuni medici ancora hanno sulla possibilità di usare in sinergia, quando possibile, le terapie fisiche/cognitivo comportamentali con la terapia farmacologica tradizionale. In questa relazione, come anche in altre (quella sulle cefalee, sulle sindromi algiche, sul dolore pelvico, sulla fibromialgia, sul dolore oncologico) è emerso come combinando i due approcci si possano ottenere ottimi risultati terapeutici, soprattutto nel controllo del dolore. Infine, mi ha colpito il concetto di paziente “Cooper” e degli effetti positivi che tale attitudine ha sul controllo del dolore nella lombalgia."

 

...ieri ho sofferto il dolore