...da una serie che The Guardian sta dedicando al dolore cronico

 

(immagine dal web)

A chi soffre di dolore cronico è stato a lungo detto che è tutto nella loro testa. Ora sappiamo che è sbagliato

(…) “Riorganizzazione del sistema del dolore”

Il dolore probabilmente si è evoluto come mezzo per identificare stimoli potenzialmente dannosi e ritirarsi da essi, oltre a insegnarci ad evitare queste cose in futuro. Può anche aiutare a proteggere le parti del corpo ferite, mentre guariscono. Ma quando continua oltre questo periodo di recupero, il dolore ha perso questa utile funzione. Il dolore cronico è una delle principali cause di disabilità, e colpisce circa il 20% delle persone a livello globale, ma più di due quinti delle persone in alcuni paesi, incluso il Regno Unito, e si prevede che aumenti con l'invecchiamento della popolazione.

Tradizionalmente, i medici hanno diviso il dolore in due categorie: dolore nocicettivo, innescato da lesioni come contusioni, ustioni, fratture, distorsioni o condizioni infiammatorie come l'artrite e rilevato dai recettori del dolore nella nostra pelle, ossa e altri tessuti; e dolore neuropatico innescato da danni ai nervi che trasportano i segnali sensoriali da questi tessuti al cervello e al midollo spinale.

Ma alcuni anni fa, l'IASP ha introdotto una terza categoria: dolore nociplastico - dolore derivante dall'elaborazione alterata di questi segnali sensoriali, senza alcuna prova di danno tissutale reale o minacciato. Una cosa che può succedere è che i segnali del dolore trasportati dai nervi periferici dalla pelle, dai muscoli, dalle articolazioni o dagli organi interni al midollo spinale possano amplificarsi, peggiorando il dolore.

L'attivazione prolungata delle vie del dolore del corpo può anche portare a cambiamenti nel cervello e nel midollo spinale. Secondo il vecchio modo di pensare, le vie del dolore del corpo erano organizzate come un centralino telefonico, con serie fisse di fili (nervi) che collegavano i nostri organi e tessuti periferici al midollo spinale, e altri nervi che collegavano anche il midollo spinale al cervello, e stessa cosa tornando indietro nella direzione opposta.

"Il presupposto era che si trattasse di un sistema fisso, solido e stabile", afferma Arendt-Nielsen. "Ma ora sappiamo che queste reti neurali possono essere riorganizzate quando ci sono input persistenti nel sistema e causano un aumento del segnale del dolore e quindi generano un dolore più forte".

Per prima cosa, i nervi nel cervello e nel midollo spinale - il sistema nervoso centrale - possono diventare ipereccitabili, il che significa che piccoli urti ed escoriazioni diventano agonizzanti, e anche stimoli non dolorosi come spazzolarsi i capelli o toccarsi la pelle possono scatenare il dolore. "È come una reazione allergica nel sistema del dolore", afferma Arendt-Nielsen.

Questa "sensibilizzazione centrale" può anche diffondersi. “Una delle caratteristiche che vediamo in molti pazienti con dolore cronico è che hanno questa ipersensibilità al dolore generalizzata. Potrebbero avere l'artrosi e il dolore al ginocchio, ma se si valuta quantitativamente la sensibilità del sistema del dolore, hanno una soglia del dolore più bassa in tutto il corpo", afferma Arendt-Nielsen. "Questa riorganizzazione del sistema del dolore è la ragione per cui la gestione del dolore cronico è difficile e gli analgesici tradizionali non sono efficienti - e perché la ricerca sul dolore è così importante per scoprire nuovi modi per modulare questa riorganizzazione del dolore".

Può anche aiutare a spiegare perché così tante persone con condizioni di dolore cronico, successivamente ne sviluppano di più. Più di 200 milioni di persone in tutto il mondo sono affette da condizioni di dolore cronico che si sovrappongono, un insieme di disturbi dolorosi che spesso coesistono nello stesso paziente.

"Negli ultimi 10 anni, c'è stato il riconoscimento diffuso che il dolore può essere una malattia in sé e per sé, e una crescente comprensione del fatto che si tratta di una malattia multi-sistemica e che esistono meccanismi di malattia condivisi in queste condizioni", afferma Christin Veasley co-fondatore e direttore della Chronic Pain Research Alliance con sede negli Stati Uniti.

Un paziente come Tricia Kalinowski può iniziare con dolore alla mandibola, per poi accumulare gradualmente altre condizioni, come fibromialgia, endometriosi, emicrania o sindrome dell'intestino irritabile, con il passare del tempo. Altre condizioni correlate includono disturbo temporomandibolare (dolore correlato alle articolazioni della mandibola), sindrome della vescica dolorosa, vulvodinia (dolore intorno all'apertura della vagina), lombalgia cronica e cefalea di tipo tensivo.

“In molte persone con condizioni come lombalgia, endometriosi, intestino irritabile, mal di testa, fibromialgia, non troverai un problema nell'area del corpo in cui la persona sta avvertendo dolore. Ci sono sempre più prove che si tratti del sistema nervoso centrale, condizioni sistemiche, in cui il dolore può presentarsi in diverse aree del corpo in diversi momenti della vita di quella persona", afferma Daniel Clauw, professore di anestesiologia, medicina e psichiatria presso l'Università del Michigan.

Laddove esiste una malattia organica associata all'endometriosi, ad esempio, è ormai chiaro che la gravità della malattia fisica non corrisponde alla gravità dei sintomi del dolore in molti pazienti.

Clauw paragona l'esperienza del dolore al rumore prodotto da una chitarra elettrica; per renderlo più forte, puoi strimpellare più forte le corde o alzare l'amplificatore. In questa analogia, le corde sono rappresentate dai nervi periferici che trasportano informazioni sensoriali dai nostri organi e tessuti e l'amplificatore dal cervello e dal midollo spinale.

Un paziente con ustioni di terzo grado sta sentendo strimpellare le corde in modo estremamente forte, mentre in qualcuno con fibromialgia - una condizione a lungo termine che provoca dolore in tutto il corpo - il loro amplificatore è stato impostato su un volume troppo alto. "Possono avere dolore, senza nemmeno dover strimpellare le corde", dice Clauw.

La sensibilizzazione centrale è un modo per alzare l'amplificatore. Può essere innescato da un'attivazione intensa, ripetuta e prolungata dei nervi che trasportano segnali di dolore, ad esempio a seguito di una grave lesione o di un'infezione prolungata.

Anche le impostazioni innate dell'amplificatore delle persone possono variare. Non tutti coloro che sviluppano una condizione di dolore cronico ne svilupperanno di altre, ma sembrano essere particolarmente diffusi tra le donne e, le persone colpite spesso soffrono anche di condizioni non dolorose come disturbi del sonno e dell'umore e affaticamento.

Alcune di queste variazioni tra uomini e donne possono essere dovute a differenze del sistema immunitario, con le donne anche più inclini alle malattie autoimmuni. Le cellule immunitarie innescano l'infiammazione, che può scatenare il dolore. Gli ormoni sessuali come gli estrogeni e il testosterone possono ulteriormente esacerbare o attenuare il dolore, a seconda di dove vengono rilasciati e in quali quantità.

In cima a quelle impostazioni di base dell'amplificatore ci sono gli eventi che ti accadono mentre attraversi la vita. Il dolore cronico è più comune tra le persone che hanno subito molti interventi chirurgici da bambini o abusi emotivi o fisici. C'è anche un forte legame tra dolore cronico e depressione. Certo, vivere con il dolore cronico può essere deprimente, ma la depressione può anche amplificare l'elaborazione del dolore in sé e per sé.

Questa non è la stessa cosa che suggerire che l'atteggiamento mentale di qualcuno può influenzare il loro dolore. "Piuttosto, le persone spesso non si rendono conto che i percorsi cerebrali che guidano la depressione sono intrinsecamente legati a quelli che guidano il dolore cronico", afferma la dott.ssa Kirsty Bannister, docente senior al King's College di Londra, che ricerca questi percorsi del dolore.

Quando i segnali di dolore arrivano nel cervello, vengono trasmessi alle aree che ci consentono di localizzare e classificare quel dolore, nonché alle aree che elaborano le emozioni. Queste aree del cervello inviano quindi segnali al midollo spinale, che, in condizioni di salute, provocano l'attenuazione di quei segnali di dolore originali. Questo è il motivo per cui il pollice smette di far male diversi minuti dopo averlo colpito con un martello.

Ma nelle persone con una storia di depressione o traumi infantili, quelle aree di elaborazione delle emozioni sono spesso cablate in modo diverso, il che può alterare il tipo di segnali che inviano. Di conseguenza, i loro percorsi del dolore continuano ad essere attivati. "Poiché le nostre esperienze di vita non sono uguali, significa che problemi precedenti come paura, disperazione o impotenza possono aumentare il tuo dolore a un'intensità molto diversa rispetto al mio", afferma Bannister.

Questo non vuol dire che tutti coloro che soffrono di dolore cronico siano affetti da questo problema di dolore nociplastico o sensibilizzazione centrale. "La fibromialgia è il sua manifestazione più esemplare, ma vedi elementi della fibromialgia in altre condizioni, come la lombalgia", dice Clauw. "Probabilmente dal 40 al 50% delle persone con lombalgia hanno davvero qualcosa di molto più simile alla fibromialgia che un problema alla schiena, e dal 70 all'80% delle persone con sindrome del dolore alla vescica hanno davvero più di un fenotipo fibromialgico, dove hanno dolore nella loro vescica, ma hanno dolore anche altrove.

“Quello che pensiamo accada in queste sindromi post-infezione, post-incidente automobilistico è che tutti hanno questo grado di “fibromialgia” di fondo.

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Un esperimento per tentativi ed errori

Sfortunatamente, i nostri sistemi sanitari non sono attrezzati per affrontare il dolore cronico, e in particolare i pazienti con condizioni di dolore cronico che si sovrappongono. Come molti pazienti con dolore cronico, Kalinowski assume più farmaci per superare la giornata. Ci sono voluti anni per capire quali funzionano per lei.

"Molte persone lo descrivono come un tentativo di navigare in un labirinto", afferma Veasley. “È questo esperimento incostante, per tentativi ed errori, di cercare di trovare innanzitutto qualcuno che sia a conoscenza anche di una di queste condizioni, tanto meno della loro sovrapposizione o interconnessione. Anche allora, non abbiamo davvero idea di quali trattamenti o terapie funzionino per quali pazienti”.

Sebbene gli esperti del dolore abbiano accettato l'esistenza della sensibilizzazione centrale, i medici di famiglia ne sono meno consapevoli, il che significa che possono non considerare il dolore di un paziente in assenza di anomalie o lesioni evidenti. "Trovo terrificante pensare che chiunque sia stato dal medico di famiglia per lamentarsi del dolore, sia stato mandato via", dice Bannister.

Né esiste alcun test ampiamente disponibile che i medici possano utilizzare per determinare se il dolore di qualcuno è il risultato di una sensibilizzazione centrale o meno. "Non esiste un biomarcatore che permetta a un individuo di rivolgersi al proprio medico di base e dire: 'Sai, questa è la prova che non sono isterico o non mi sto inventando nulla'", afferma Bannister.

Un problema derivante da questo scarso apprezzamento medico del dolore cronico è l'eccessiva prescrizione di farmaci oppioidi. Sebbene gli oppioidi siano efficaci nell'attenuare il dolore severo a breve termine o il dolore oncologico, creano un'elevata dipendenza e l'overdose accidentale uccide circa 50.000 persone nei soli Stati Uniti ogni anno.

Possono anche peggiorare il dolore cronico. Questo perché gli oppioidi forniscono sollievo bloccando i recettori del dolore, ma il tuo corpo risponde aumentando il numero di recettori del dolore, il che significa che hai bisogno di dosi più elevate per ottenere lo stesso sollievo. In condizioni di dolore cronico come la fibromialgia, le persone hanno già prodotto oppioidi naturali chiamati endorfine, che si legano agli stessi recettori. "Dare loro un oppioide è come gettare del cherosene nel fuoco", dice Clauw.

La buona notizia è che l'atteggiamento nei confronti del dolore cronico sta cambiando, anche se alla comunità medica più ampia potrebbe richiedere un po' di tempo per recuperare il ritardo. Nel luglio 2020 l'IASP ha aggiornato la sua definizione di dolore per coprire il dolore nociplastico, quello che si manifesta in assenza di lesioni evidenti. Il dolore è "un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata o simile a quella associata a un danno tissutale effettivo o potenziale", si dice ora.

Accanto alla sua definizione rivista, l'IASP ha pubblicato una serie di note di accompagnamento: "Uno di questi era che l'esperienza del dolore di una persona dovrebbe essere rispettata", afferma Bannister. "Indipendentemente dal fatto che tu pensi che non sembri che stiano soffrendo, o che abbiano solo un taglio al piede, quindi come possono lamentarsi, dobbiamo rispettare il rapporto di dolore di un paziente e trattare loro come individui”.

Quanto a Kalinowski, se potesse offrire un solo consiglio ad altri in una situazione simile, sarebbe quello di non arrendersi, e cercare un parere medico alternativo, se necessario: “Devi fidarti di te stesso, e poco importa cosa dice il medico; continua ad andare avanti finché non trovi un dottore che ti crede, anche se non può definire cosa hai.”

Questo articolo è stato modificato il 9 luglio 2021 per chiarire un riferimento al dolore associato all'endometriosi.

 

Traduzione di Filo di Speranza

Articolo completo in inglese, apparso su The Guardian il 28.06.2021: clicca qui.