...artrosi e dolore cronico

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Il dolore cronico come conseguenza dell'artrosi 

L'artrosi, o osteoartrite, è una patologia cronica che interessa l'intera articolazione e non soltanto la cartilagine. Coinvolge infatti anche l'osso subcondrale, la membrana sinoviale, la capsula articolare, i legamenti, i muscoli e le strutture nervose circostanti. Le sedi più frequentemente colpite sono il ginocchio, l'anca e le mani. Il sintomo principale è il dolore, che può diventare persistente e condizionare profondamente la mobilità, l'autonomia e la qualità della vita. Il problema ha dimensioni rilevanti. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2019 circa 528 milioni di persone convivevano con l'artrosi, con un aumento del 113% rispetto al 1990. Il 73% aveva più di 55 anni e il 60% era di sesso femminile. Un'analisi del Global Burden of Disease Study 2021 ha stimato per il 2020 circa 595 milioni di casi, pari al 7,6% della popolazione mondiale. L'invecchiamento demografico, l'aumento dell'obesità e il numero crescente di traumi articolari contribuiscono all'espansione del fenomeno. 

Dall'alterazione articolare al dolore persistente 

Nelle fasi iniziali, il dolore artrosico compare soprattutto durante il movimento o dopo uno sforzo e tende ad attenuarsi con il riposo. Con la progressione della malattia può presentarsi anche durante attività leggere, a riposo o di notte, assumendo le caratteristiche del dolore cronico. Quest'ultimo viene generalmente inteso come un dolore che persiste o si ripete per oltre tre mesi. 

La cartilagine articolare non è direttamente innervata e, pertanto, non rappresenta da sola l'origine del dolore. Gli stimoli dolorosi provengono soprattutto da strutture innervate quali osso subcondrale, sinovia, capsula, legamenti, periostio e muscoli periarticolari. Sinovite, lesioni dell'osso subcondrale, osteofiti e aumento della pressione intraossea possono attivare i nocicettori, cioè le terminazioni nervose che segnalano una possibile lesione dei tessuti. Anche la debolezza muscolare e l'alterazione della biomeccanica articolare possono aumentare il carico e alimentare il dolore. Le ricerche descrivono quindi l'artrosi come una malattia dell'intera articolazione, nella quale fenomeni meccanici, infiammatori e neurologici interagiscono tra loro. 

Quando gli stimoli dolorosi persistono nel tempo, le vie nervose possono diventare progressivamente più sensibili. Nella sensibilizzazione periferica, i nocicettori presenti nell'articolazione reagiscono più intensamente agli stimoli a causa dei mediatori infiammatori. Nella sensibilizzazione centrale, invece, il midollo spinale e il cervello amplificano o regolano in modo meno efficace i segnali dolorosi. Di conseguenza, movimenti normalmente tollerabili possono provocare dolore e la sintomatologia può estendersi oltre l'articolazione interessata. Una revisione sistematica ha riscontrato evidenze della partecipazione della sensibilizzazione centrale al dolore artrosico, sebbene non sia presente allo stesso modo in tutti i pazienti. 

In alcuni casi può quindi essere presente anche una componente nociplastica, associata a un'alterazione dell'elaborazione del dolore senza che l'intensità sia interamente spiegata dal danno strutturale o da una lesione del sistema nervoso. Una componente neuropatica può invece emergere quando vi è un effettivo coinvolgimento nervoso. Questi meccanismi possono coesistere con il più tradizionale dolore nocicettivo causato dalle strutture articolari. 

La relazione tra radiografia e sintomi 

Un aspetto importante è la correlazione soltanto parziale tra gravità radiografica e intensità del dolore. Alcune persone presentano alterazioni evidenti alle radiografie ma sintomi modesti; altre riferiscono un dolore intenso pur mostrando cambiamenti strutturali relativamente limitati. Una revisione della letteratura ha concluso che la radiografia non costituisce, da sola, una guida precisa alla presenza di dolore o disabilità. 

Questa discordanza non significa che il dolore sia immaginario. Può dipendere dal fatto che la radiografia non mostra adeguatamente tutte le possibili fonti dolorose, come la sinovite e alcune lesioni del midollo osseo, ma anche dalla sensibilizzazione del sistema nervoso. La valutazione deve perciò considerare la persona nel suo complesso, senza ridurre il problema alla sola immagine radiologica. 

Conseguenze sulla vita quotidiana 

Il dolore cronico da artrosi può produrre conseguenze che vanno oltre l'articolazione. La persona tende spesso a ridurre il movimento per paura di aumentare il dolore. L'inattività determina però perdita di forza e resistenza muscolare, aumento della rigidità e riduzione della stabilità articolare. Si può così creare un circolo vizioso: dolore, minore attività, decondizionamento fisico e ulteriore dolore. 

Le difficoltà nel camminare, salire le scale, vestirsi, lavorare o partecipare alla vita sociale possono ridurre l'autonomia. Il dolore notturno può disturbare il sonno, mentre stanchezza, preoccupazione, isolamento e tono dell'umore depresso possono amplificare la percezione dolorosa. Ciò non implica che il dolore sia esclusivamente psicologico, evidenzia piuttosto l'interazione tra dimensioni biologiche, psicologiche e sociali tipica delle condizioni croniche. 

Valutazione clinica 

La valutazione dovrebbe comprendere localizzazione, durata e andamento del dolore, rigidità, limitazioni funzionali, disturbi del sonno, attività lavorativa e obiettivi del paziente. È inoltre necessario ricercare eventuali comorbilità e condizioni che possano modificare il trattamento. L'esame clinico valuta movimento, forza muscolare, stabilità, gonfiore, deformità e capacità funzionale. 

Le linee guida indicano che, nelle persone di almeno 45 anni con dolore articolare correlato all'attività e rigidità mattutina assente o non superiore a 30 minuti, la diagnosi può generalmente essere formulata clinicamente. Gli esami radiologici non sono quindi sempre necessari e vengono utilizzati soprattutto in presenza di caratteristiche atipiche, dubbi diagnostici o quando occorre programmare un intervento. Devono essere valutati rapidamente segnali quali trauma significativo, articolazione molto calda e gonfia, febbre, peggioramento improvviso o perdita funzionale marcata. 

Un trattamento personalizzato e multimodale 

Non esiste un unico intervento adatto a tutti. L'obiettivo non è soltanto ridurre l'intensità del dolore, ma migliorare funzione, partecipazione e qualità della vita quotidiana. Le linee guida concordano nel porre educazione, esercizio terapeutico e controllo del peso al centro del trattamento. 

L'educazione aiuta la persona a comprendere che un'attività fisica graduale e adeguata non equivale necessariamente a danneggiare l'articolazione. Gli esercizi di rinforzo muscolare, mobilità, equilibrio e attività aerobica possono diminuire il dolore e migliorare la funzione. All'inizio è possibile avvertire un temporaneo aumento dei sintomi, ma la progressione dei carichi deve essere adattata alla risposta individuale. Per le persone in sovrappeso o con obesità, la riduzione ponderale può diminuire il carico sulle articolazioni e migliorare dolore e mobilità. Uno studio francese ha riscontrato effetti dell'esercizio ampi e coerenti, in accordo con le principali linee guida. 

Quando queste misure non sono sufficienti, possono essere utilizzati trattamenti farmacologici dopo aver valutato rischi e benefici. Per l'artrosi del ginocchio, il NICE raccomanda di offrire un FANS topico; un FANS orale può essere preso in considerazione se la terapia locale è inefficace o inadatta, considerando i rischi gastrointestinali, cardiovascolari e renali e associando, quando indicato, una gastroprotezione. Il paracetamolo e gli oppioidi deboli non sono raccomandati di routine; gli oppioidi forti sono sconsigliati per l'artrosi a causa del rapporto sfavorevole tra benefici e rischi. 

Le infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi possono offrire un sollievo di breve durata in pazienti selezionati, soprattutto per facilitare la partecipazione all'esercizio. Le raccomandazioni riguardanti acido ialuronico, agopuntura e altri interventi non sono sempre concordi tra le diverse linee guida, mentre le terapie con cellule staminali non sono sostenute da evidenze sufficienti per l'impiego clinico ordinario. 

Nei pazienti con sensibilizzazione centrale, insonnia, paura del movimento o importante impatto emotivo, può essere utile un percorso interdisciplinare che coinvolga medico, fisioterapista ed eventualmente psicologo o terapista del dolore. Interventi sul sonno, strategie cognitive e comportamentali, gestione dello stress e graduale recupero delle attività possono integrare il trattamento articolare. Quando dolore e limitazione funzionale rimangono gravi nonostante un'adeguata terapia conservativa, è possibile valutare la sostituzione protesica dell'articolazione, soprattutto per anca e ginocchio. 

Conclusioni 

In conclusione, possiamo affermare che il dolore cronico conseguente all'artrosi è il risultato di una complessa interazione tra alterazioni articolari, infiammazione, modificazioni biomeccaniche e cambiamenti nell'elaborazione nervosa del dolore. La sua intensità non coincide necessariamente con quanto appare in radiografia e può essere influenzata anche da sonno, stato emotivo, livello di attività e contesto sociale. Per questo motivo, il trattamento più appropriato è personalizzato e multimodale. Educazione, esercizio e gestione del peso costituiscono la base dell'intervento; farmaci, infiltrazioni, sostegno psicologico e chirurgia devono essere considerati in base alle caratteristiche e agli obiettivi della persona. L'obiettivo realistico non è sempre eliminare completamente il dolore, ma ridurne l'impatto e recuperare il maggior grado possibile di autonomia e partecipazione alle attività della vita quotidiana.