"Fear-Avoidance Beliefs and Chronic Pain
Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy
Published Online: January 31, 2016 Volume 46 Issue2Pages 38-43
Introduzione
Le convinzioni di evitamento della paura (FA) sono significativamente associate all'esperienza del dolore, specialmente quando il dolore diventa di natura cronica. La minaccia anticipata di un dolore intenso si tradurrà spesso nella costante vigilanza e monitoraggio delle sensazioni del dolore, che, a loro volta, possono rendere insopportabili per la persona anche le sensazioni di dolore di bassa intensità. Solo l'anticipazione di un aumento del dolore o di una nuova lesione può stimolare ulteriormente i comportamenti di evitamento. Può svilupparsi un circolo vizioso, in cui i timori di un aumento del dolore o di un nuovo infortunio contribuiscono a evitare molte attività, portando all'inattività e, in definitiva, a una maggiore disabilità. Chiunque valuti e tratti la disabilità correlata al dolore dovrebbe anche essere preparato a valutare e trattare la FA correlata al dolore.
J Orthop Sports Phys Ther 2016;46(2):38–43. doi:10.2519/jospt.2016.0601
Le persone sono motivate ad evitare le attività in cui hanno sperimentato episodi acuti di dolore al fine di ridurre la probabilità di rivivere il dolore o di causare ulteriori danni fisici. Questa è una strategia comportamentale adattiva per affrontare situazioni che coinvolgono il dolore acuto, ma può diventare disadattiva quando si affronta il dolore cronico. La relazione tra evitamento della paura correlata al dolore (FA) e dolore cronico è stata studiata per oltre 3 decenni, specialmente nei pazienti con dolore muscoloscheletrico e disabilità. La relazione tra paura e dolore è stata introdotta per la prima volta da Lethem e colleghi nel 1983. Il loro modello FA di percezione esagerata del dolore proponeva che, a seguito di una lesione, i pazienti avrebbero dovuto affrontare il dolore (rimanere attivi, mostrare il desiderio di tornare al lavoro, ecc.) o evitare il dolore (con conseguente AF, percezione del dolore esagerata ed eventuale decondizionamento fisico e disabilità). Questo modello proponeva inoltre che la paura del dolore e i comportamenti di evitamento potessero diventare non sincroni rispetto alla componente sensoriale effettiva del dolore. Prendendo in prestito da Lethem e incorporando concetti da una serie di altre pubblicazioni scientifiche, Vlaeyen e colleghi hanno inizialmente introdotto il loro modello cognitivo comportamentale di AF nel 1995. Negli ultimi 20 anni, questo modello originale è stato ampliato e rinominato il modello FA del dolore cronico. Questo modello di base propone che, se si interpreta l'esperienza del dolore (che è associato o senza una lesione reale) come significativamente minaccioso e si inizia a catastrofizzarlo, allora il dolore la paura correlata si evolve. Le cognizioni catastrofiche negative portano all'evitamento delle attività e all'iper-vigilanza nel monitoraggio delle sensazioni corporee e del dolore, seguite dal ritiro dalle attività ricreative e familiari, che poi possono portare a depressione, disuso fisico, decondizionamento e disabilità. La formazione di queste barriere autoimposte all'attività fisica, in particolare, porta alla formazione di un ciclo di feedback negativo, che aggrava ulteriormente la natura ciclica del declino fisico. Per i pazienti che interpretano il dolore come non minaccioso e che non catastrofizzano, l'AF correlato al dolore non si sviluppa ed è probabile che si verifichi la normalizzazione delle attività quotidiane e un rapido recupero. Il modello Vlaeyen FA ha suscitato interesse sia da parte dei ricercatori che dei medici, ed è ora il modello FA generalmente accettato nella letteratura scientifica sul dolore.
AF e disabilità legate al dolore
Di importanza significativa per il suddetto modello AF sono le relazioni tra AF correlato al dolore e disabilità. Turk e Monarch hanno esaminato un'ampia gamma di ricerche che indicano che la paura del movimento e di infortunarsi nuovamente può essere un migliore predittore di limitazioni funzionali fisiche rispetto alle effettive variabili biomediche o fisiopatologiche sottostanti. Vi sono anche forti prove che la paura correlata al dolore è più associata alla disabilità percepita e alla riduzione delle prestazioni comportamentali che al dolore stesso. Ad esempio, Vlaeyen e colleghi hanno riferito che la paura del movimento/di infortunarsi di nuovo, era un migliore predittore di pazienti che riferivano disabilità parlando del loro mal di schiena cronico, rispetto a fattori come la percezione sensoriale fisiologica del dolore, nonché eventuali risultati biomedici sottostanti. Davis e colleghi hanno anche scoperto che le convinzioni dell'AF erano legate a una maggiore durata della disabilità correlata alla lombalgia. Un gran numero di altri studi passati e più recenti hanno riportato risultati simili. Gatchel ha anche sottolineato l'importanza di questo costrutto FA nel trattamento di pazienti con dolore. Infine, una meta-analisi di Zale e colleghi ha riportato una relazione positiva tra paura correlata al dolore e disabilità di entità variabile da moderata a grande.
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La scala dei componenti per evitare la paura
Crombez e colleghi hanno riconosciuto la necessità di un insieme migliore e più completo di elementi di test che affrontino in modo più efficace le questioni critiche non considerate nei questionari sviluppati in precedenza sopra esaminati. Tali elementi di test dovevano valutare in modo completo tutte le componenti cognitive, emotive e comportamentali del nuovo modello cognitivo comportamentale. Sfortunatamente, l'incorporazione di questi importanti componenti in un unico strumento di misura è stata assente dalla letteratura scientifica. Per far fronte a questa assenza, Neblett e collaboratori hanno sviluppato un nuovo strumento, la Fear-Avoidance Components Scale (FACS). Il FACS è stato empiricamente documentato come una misura psico-metricamente valida e affidabile, con un'elevata consistenza interna (Cronbach α = .92). Inoltre, sono stati creati livelli di cutoff di gravità clinicamente rilevanti che saranno utili a molti medici e professionisti sanitari che abbracciano l'importanza del costrutto di credenze FA per una migliore valutazione e trattamento dei pazienti con dolore e disabilità.
Come esaminato da Neblett e Gatchel, il FACS è composto da 20 elementi separati che hanno un punteggio da 0 ("completamente in disaccordo") a 5 ("completamente d'accordo"), risultando in un punteggio totale possibile di 100. Alcuni di le voci FACS includono quanto segue: “Cerco di evitare attività e movimenti che peggiorano il mio dolore”; “La mia dolorosa condizione medica mi mette a rischio di futuri infortuni (o re-infortuni) per il resto della mia vita”; “Mi preoccupo per le mie dolorose condizioni mediche”; "A causa delle mie dolorose condizioni mediche, ho evitato attività faticose (come fare lavori pesanti in giardino o spostare mobili pesanti)." Altrettanto importante, i seguenti livelli di gravità FACS sono stati raccomandati per l'interpretazione clinica: subclinico (0–20), lieve (21–40), moderato (41–60), grave (61–80) ed estremo (81–100). Tuttavia, si prevede che questi punti limite saranno molto utili per i medici che valutano e trattano pazienti con condizioni di dolore cronico. In sintesi, il FACS è stato sviluppato per incorporare componenti importanti delle precedenti scale relative alla FA, all'interno di un quadro del modello FA più attuale di Vlaeyen e collaboratori.4,23 È uno strumento completo, progettato per valutare i pazienti con condizioni mediche dolorose. Il FACS completo può essere trovato nell'APPENDICE.
Trattamento delle convinzioni FA
Sebbene i componenti dell'AF siano stati studiati per molti anni, i trattamenti specifici dell'AF hanno ricevuto meno attenzione clinica, ma ora stanno iniziando ad essere affrontati. Ad esempio, Vlaeyen e colleghi hanno sviluppato un modello di trattamento simile a quello del trattamento cognitivo comportamentale per le fobie. In primo luogo, istruiscono i pazienti sul modello AF e identificano come le convinzioni, i sentimenti e i comportamenti dei pazienti contribuiscono a un ciclo di AF e alla diminuzione del funzionamento fisico e mentale. Successivamente, sviluppano una gerarchia di comportamenti temuti e procedono a salire nella gerarchia con l'esposizione in vivo. In questo modo, i medici introducono un test di realtà delle paure del paziente. Quindi, se il paziente teme che sollevare una valigia nel bagagliaio di un'auto possa causare un nuovo danno alla zona lombare, allora, con l'incoraggiamento e la supervisione del medico, ai pazienti viene chiesto di sollevare più volte una valigia nel bagagliaio, in modo che possano vedere di persona che un nuovo infortunio non si verificherà automaticamente (a patto che facciano attenzione a non sollevare un oggetto che pesa troppo).
Tale sviluppo del trattamento sarà importante per i futuri sforzi di gestione del dolore. Ad esempio, un recente articolo di revisione ha stabilito che, nei pazienti con lombalgia di durata inferiore a 6 mesi, le convinzioni di AF elevate erano associate a più dolore e disabilità, nonché a risultati del lavoro post-trattamento più scarsi. Le convinzioni di FA diminuite durante il trattamento erano anche associate a diminuzione del dolore e della disabilità. Lo stesso articolo di revisione ha trovato risultati equivoci per i pazienti con lombalgia cronica. Alcuni studi hanno trovato associazioni tra credenze FA, dolore, disabilità e risultati sul lavoro, mentre altri no. Un articolo di revisione correlato ha stabilito che una maggiore catastrofizzazione correlata al dolore (una componente vitale del modello FA) era generalmente associata a più dolore, disabilità e recupero ritardato. Naturalmente, per il dolore cronico, questa componente del trattamento dovrà essere una parte di altre tecniche cognitivo-comportamentali e integrato in un intervento interdisciplinare di gestione del dolore più completo. Tali programmi di intervento completi si sono rivelati convenienti e terapeuticamente efficaci in numerosi studi.
Sommario e conclusione
Come esaminato da Gatchel e colleghi, le convinzioni FA sono significativamente associate all'esperienza del dolore, specialmente quando il dolore diventa di natura cronica. In effetti, non è affatto raro che i pazienti con sintomi di dolore sperimentino stress emotivo, come paura o ansia. Non c'è dubbio che la minaccia anticipata di un dolore intenso può “catturare la propria attenzione” e che questa attenzione può essere difficile da cui disimpegnarsi. Ciò si tradurrà spesso in una costante vigilanza e monitoraggio delle sensazioni di dolore, nonché nella falsa convinzione associata che tali sensazioni di dolore possano essere effettivi segni di un nuovo infortunio o la progressione di una malattia grave. Questo, a sua volta, può rendere insopportabili per la persona anche le sensazioni di dolore di bassa intensità. Queste convinzioni e ansie legate all'AF possono, a loro volta, indurre le persone a evitare le attività (p. es., il lavoro o attività specifiche della vita quotidiana) che percepiscono come un potenziale aumento o esacerbazione del dolore o come un aumento delle possibilità di re-infortunio. Solo l'anticipazione di un aumento del dolore o di una nuova lesione può stimolare ulteriormente i comportamenti di evitamento. Pertanto, può svilupparsi un circolo vizioso, in cui tali paure contribuiscono a evitare molte attività, portando all'inattività e, in definitiva, a una maggiore disabilità. Gatchel e colleghi hanno trovato prove evidenti che queste convinzioni della FA sono strettamente correlate all'aumento del dolore e della disabilità fisica, nonché al congedo per malattia a lungo termine. Come riassunto da Turk e Monarch, "La paura del dolore, guidata dall'anticipazione del dolore e non dall'esperienza sensoriale del dolore, è un forte rinforzo negativo per la persistenza del comportamento di evitamento e della disabilità funzionale". Con questa conoscenza in mente, chiunque valuti e tratti la disabilità correlata al dolore dovrebbe anche essere preparato a valutare e trattare la FA correlata al dolore."
Traduzione di Filo di Speranza
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